NUEVA YORK – La verdadera diabetes frágil es una rareza, con una labilidad de la glucosa en sangre característica, hospitalizaciones frecuentes y una alteración de la vida que suele reflejar una enfermedad psiquiátrica u orgánica subyacente, según el Dr. Irl B. Hirsch. Irl B. Hirsch.
El diagnóstico y el tratamiento de esta afección potencialmente letal presentan retos importantes, como se demostró en varios casos que el Dr. Hirsch presentó en una reunión patrocinada por la Asociación Americana de Diabetes.
Un caso se refería a una mujer de 23 años que se presentó con un historial de 15 años de diabetes tipo 1 en 2000. Llevaba 5 años con una bomba de insulina y sus niveles de hemoglobina A1c (HbA1c) oscilaban entre el 9% y el 12%. De adolescente había tenido un trastorno alimentario y había sido hospitalizada varias veces por cetoacidosis diabética. En los dos años anteriores había sido hospitalizada dos veces por gastroparesia, y había desarrollado neuropatía periférica grave y osteoporosis.
En 2002 desarrolló retinopatía no proliferativa y proteinuria. «Todos esos años de mal control ya la estaban alcanzando a los 25 años», dijo el Dr. Hirsch, profesor de medicina en la división de metabolismo, endocrinología y nutrición de la Universidad de Washington, en Seattle.
En 2004 tuvo un embarazo no planificado y fue hospitalizada durante 4 meses, dando a luz al niño 3 meses antes de tiempo. Su glucosa estuvo bien controlada mientras estuvo en el hospital, pero posteriormente la HbA1c volvió a elevarse, llegando al 10,4%.
Finalmente, en el verano de 2006, se sometió a un trasplante de riñón-páncreas. «Entonces la pregunta es si tiene diabetes frágil». preguntó el Dr. Hirsch.
Una prueba diagnóstica determinó que tenía una enfermedad celíaca subyacente, siendo una pista importante la osteoporosis. «Cuando se observa osteoporosis en una persona joven hay que pensar en la absorción de calcio», dijo. «La enfermedad celíaca suele ir de la mano de la diabetes de tipo 1.»
Estos pacientes pueden tener patrones de glucosa en sangre extremadamente irregulares porque su absorción de alimentos es muy errática, añadió.
Una preocupación adicional a tener en cuenta con un paciente como éste es que entre un tercio y la mitad de todas las adolescentes con diabetes de tipo 1 suspenderán la insulina en algún momento para perder peso. «Desgraciadamente, ésta es una forma muy eficaz y peligrosa de perder peso», dijo el Dr. Hirsch.
Un segundo caso fue el de un hombre de 30 años que tuvo nueve hospitalizaciones durante la primera mitad de 2006 a causa de una gastroparesia grave. «Resolvimos este caso con la ayuda de nuestros amigos de la Clínica Mayo», dijo el Dr. Hirsch.
El paciente fue diagnosticado de síndrome de hiperémesis por cannabis, una afección asociada al consumo de cannabis a largo plazo que se caracteriza por episodios cíclicos de vómitos en un paciente susceptible.
«Cuando dejó de fumar también dejó de acudir al hospital, pero cuando empezó a fumar de nuevo las hospitalizaciones se repitieron», dijo.
El mecanismo probable de este fenómeno poco conocido es una ralentización del vaciado gástrico causada por el cannabis. «Este paciente no tiene una diabetes frágil cuando no fuma droga», dijo.
Un tercer caso fue el de una mujer de 29 años con un historial de 20 años de diabetes tipo 1 y una HbA1c del 12% a pesar de llevar una bomba de insulina. Trabajaba como cajera en un banco y no estaba casada.
Esta paciente había tenido frecuentes hospitalizaciones por pielonefritis durante los 10 años anteriores, aunque ninguna por cetoacidosis diabética.
«Estos pacientes son muy buenos para administrarse la insulina justa para no caer en una cetoacidosis realmente grave, aunque estén cetóticos la mayor parte del tiempo», dijo el Dr. Hirsch.
En 2001 pasó de la bomba de insulina a la glargina y al lispro, sin que se produjeran cambios en la HbA1c.
Negó tener depresión y se negó a ser evaluada por un psiquiatra o un psicólogo.
En 2002 desarrolló mucormicosis y fue hospitalizada durante 2 semanas y dada de alta con antibióticos intravenosos a domicilio.
«Una semana después del alta la madre encontró a la paciente muerta en casa. Los antibióticos domiciliarios nunca se habían abierto», dijo.
Al igual que muchos pacientes con diabetes no controlada o frágil, esta paciente tenía una depresión grave. Sin apoyo familiar, era totalmente incapaz de cuidar de la diabetes y estaba demasiado deprimida y agobiada incluso para tomar los antibióticos. «Este es el caso más difícil que se puede encontrar», dijo.
Puede ser bastante dramático lo mal que les va a algunos de estos pacientes, continuó el Dr. Hirsch. En una serie en la que 20 pacientes cuya edad media era de 19 años fueron seguidos durante 8 años, 2 de los pacientes murieron. En otra serie de 33 pacientes seguidos durante una década, se perdieron 5, y del resto de pacientes, el 19% murió por cetoacidosis diabética, hipoglucemia o enfermedad renal terminal.
«Lo que quieres hacer cuando presentas casos a un grupo como éste es hablar de pacientes realmente duros y de cómo todos vivieron felices para siempre. Eso no suele ocurrir con la diabetes frágil», dijo.
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