Kernicterus

Kernicterus: Qué es y qué no es

El kernicterus, en sentido estricto, se refiere al hallazgo patoanatómico de una intensa coloración amarilla de los ganglios basales superpuesta a un fondo amarillo más pálido, tal y como fue descrito por primera vez por Orth4 y Schmorl.5 Las áreas que presentan esta tinción incluyen, en orden descendente de frecuencia, el hipocampo, el tálamo, el hipotálamo, el cuerpo estriado, la médula, las olivas, el puente de Varolio y el núcleo dentado.9 En estas áreas, los hallazgos ultraestructurales incluyen alteraciones de la membrana, cuerpos citoplasmáticos densos que se cree que representan mitocondrias degeneradas y gránulos de calcio.10 Es probable que los cambios de esta naturaleza sean irreversibles y representen el correlato patoanatómico de la encefalopatía crónica por bilirrubina, también conocida como kernicterus. Por lo tanto, una discusión de los mecanismos de la lesión cerebral inducida por la bilirrubina debe incluir necesariamente eventos que causan o están asociados con la muerte celular.

Con el uso de técnicas modernas de imagen como la resonancia magnética se pueden ver lesiones tanto en el globo pálido como en el núcleo subtalámico. Las lesiones en el globo pálido tienden a ser más intensas que las del núcleo subtalámico, mientras que las lesiones en los núcleos auditivos del tronco cerebral y el cerebelo no suelen observarse en las exploraciones rutinarias de resonancia magnética.11 Las exploraciones de resonancia magnética realizadas a las pocas semanas del episodio de ictericia neurotóxica en bebés que desarrollan kernicterus crónico tienden a mostrar hiperintensidades bilaterales en el globo pálido en la ponderación T1, sin cambios en la ponderación T2. Posteriormente, la resonancia magnética puede volverse aparentemente normal, pero más tarde las imágenes T2 y de recuperación de inversión atenuada por fluidos se vuelven hiperintensas.11

Sin embargo, los efectos de la bilirrubina en el cerebro pueden ser a veces transitorios. Está bien descrito en la literatura que los neonatos con ictericia significativa presentan letargia o somnolencia, hipotonía y problemas de alimentación.12 Los estudios de respuesta evocada, tanto en bebés humanos como en animales de experimentación, han dado pruebas más objetivas de dicha toxicidad aparentemente reversible,13-17 aunque se han encontrado cambios permanentes en algunos sujetos.18 El aumento de la incidencia de apnea en los bebés prematuros con ictericia, en comparación con los controles con menos ictericia, parece remitir después de la primera semana de vida y se asocia con la progresión de los cambios en la respuesta auditiva del tronco cerebral.19 Este tipo de toxicidad reversible no puede denominarse kernicterus, pero hay pocas dudas de que refleja los efectos de la bilirrubina en el cerebro. Aunque todavía no existe un acuerdo formal sobre la terminología para describir la toxicidad cerebral potencialmente «transitoria» de la bilirrubina, parece útil distinguir entre encefalopatía bilirrubínica aguda y crónica. Volpe7 propone tres fases de la encefalopatía bilirrubínica aguda: inicial, intermedia y avanzada. Los síntomas como el letargo, la hipotonía, el llanto agudo y la mala succión en la fase inicial deberían ser reversibles con una intervención terapéutica rápida. En la fase intermedia, el estupor aumenta y el tono puede volverse variable con retrocolis/opistótonos en algunos bebés. Se ha descrito la reversibilidad en esta fase con una terapia «de choque «20 , pero la mayoría de los lactantes progresan a la fase avanzada, a partir de la cual la reversibilidad es probablemente la excepción, y el desarrollo eventual de kernicterus crónico es la regla.

Shapiro21 ha propuesto una clasificación del kernicterus crónico tanto por su localización como por su gravedad y sus síntomas. Además del kernicterus clásico, propone una categoría denominada kernicterus auditivo, con secuelas predominantemente auditivas, un segundo tipo denominado kernicterus motor, en el que la distonía con o sin atetosis es el hallazgo dominante, y una tercera categoría denominada kernicterus sutil o disfunción neurológica inducida por la bilirrubina (véase más adelante). No está claro si el kernicterus agudo, y posteriormente crónico, representa el extremo de un continuo, donde el otro extremo está representado por el recién nacido a término ligeramente somnoliento y moderadamente ictérico cuya somnolencia mejora en un par de días, o si están implicados mecanismos separados y distintos en la muerte celular frente a una alteración de la señalización neuronal22. Las anomalías neurológicas leves y los trastornos cognitivos, la pérdida de audición aislada y la neuropatía/discronía auditiva se han asociado a la ictericia neonatal, y el término disfunción neurológica inducida por la bilirrubina se ha aplicado a este espectro.23 Datos recientes sugieren que incluso grados moderados de hiperbilirrubinemia pueden tener efectos discernibles a largo plazo sobre el comportamiento,24 y habrá que resolver cuestiones relacionadas con la sensibilidad y especificidad de las herramientas utilizadas para estudiar los efectos a largo plazo de la ictericia neonatal antes de que podamos estar seguros de lo que es reversible. Por lo tanto, en este capítulo se analiza la lesión cerebral inducida por la bilirrubina en un sentido amplio, incluyendo los efectos de la bilirrubina en procesos que pueden no dar lugar a la muerte celular y al daño residual. En la actualidad se desconoce si tales efectos pueden alterar permanentemente las funciones celulares sin causar la muerte celular.