Isquemia mesentérica

Escrito por: Sundip Patel, MD, Cooper Medical School of Rowan University,

Editor: David Cheng, MD, Case Western Reserve University,

Actualización: noviembre de 2019

Estudio de caso

Una mujer de 78 años con antecedentes de fibrilación auricular se presenta con un inicio repentino de dolor abdominal desde hace 4 horas. El dolor es intenso y difuso. Ha tenido algunas náuseas, pero no ha tenido diarrea, disuria, hematuria o sangrado rectal. Ha defecado con normalidad hace aproximadamente 8 horas. En la exploración física, usted observa que la paciente hace muecas de dolor mientras se sujeta el abdomen. Las conjuntivas están rosadas y no hay ictericia escleral. Su examen cardíaco revela un ritmo irregular. Su examen abdominal revela un abdomen blando, no distendido, sin rebote, pero con una leve sensibilidad abdominal difusa. Su examen abdominal no es consistente con el nivel de dolor que el paciente está reportando o el evidente malestar que es visible para usted.

Objetivos

Al finalizar este módulo, el alumno será capaz de:

1. Reconocer la importancia de la consideración temprana de la isquemia mesentérica en el diagnóstico diferencial del dolor abdominal.
2. Describir la presentación clásica de la isquemia mesentérica.
3. Identificar las cuatro causas diferentes de isquemia mesentérica y sus presentaciones clínicas.
4. Discutir la utilidad de las pruebas de laboratorio y radiográficas en el diagnóstico de la isquemia mesentérica.
5. Discutir las opciones de tratamiento para la isquemia mesentérica.

Introducción

A pesar de todos nuestros avances tecnológicos en medicina, la isquemia mesentérica sigue siendo un proceso patológico muy difícil de identificar precozmente. A menudo los pacientes se presentan con signos y síntomas vagos y variables, como dolor abdominal poco localizado, náuseas, vómitos y diarrea. Estos signos y síntomas inespecíficos pueden asociarse a una gran variedad de patologías abdominales, entre las que se incluyen el aneurisma de aorta abdominal, el vólvulo, la víscera perforada, la hernia encarcelada, la apendicitis, el cólico biliar y el cólico renal. Son estos hallazgos vagos y el amplio diferencial de la isquemia mesentérica los que llevan a los médicos por una vía de diagnóstico incorrecta.

Además, el retraso en el diagnóstico de la isquemia mesentérica puede ser desastroso. Si la isquemia mesentérica no se considera en una fase temprana de la presentación del paciente en el Servicio de Urgencias (SU), los intestinos se gangrenarán e infartarán rápidamente, lo que conducirá a un fallo orgánico multisistémico, sepsis y, finalmente, la muerte. Los estudios han encontrado tasas de mortalidad del 80% al 100% si hay un retraso en el tratamiento de más de 24 horas desde el inicio de los síntomas. La dificultad en el diagnóstico precoz y el retraso en el tratamiento es la razón por la que las tasas de morbilidad y mortalidad de la isquemia mesentérica siguen siendo elevadas en la actualidad.

Afortunadamente, la isquemia mesentérica no es una enfermedad común, ya que supone el 1% de los ingresos en el hospital por procesos abdominales agudos. Sin embargo, la incidencia puede estar aumentando debido al envejecimiento de la población con importantes comorbilidades como la fibrilación auricular, la aterosclerosis, la insuficiencia cardíaca congestiva y la hipercoagulabilidad. El objetivo principal es identificar precozmente la isquemia mesentérica en los pacientes con dolor abdominal indiferenciado, de manera que se pueda conseguir una rápida revascularización del mesenterio evitando el infarto intestinal y sus complicaciones posteriores.

Acciones iniciales y encuesta primaria

La isquemia mesentérica es un proceso patológico que requiere tiempo, ya que los retrasos en el diagnóstico conducirán a un aumento de la morbilidad y la mortalidad, especialmente en los pacientes de edad avanzada. La primera y más importante acción inicial es considerar la isquemia mesentérica en el diagnóstico diferencial de todos los pacientes ancianos con dolor abdominal. Nunca se insistirá lo suficiente en la importancia de la consideración y el diagnóstico tempranos de la isquemia mesentérica. Otras acciones iniciales incluirán el acceso intravenoso de gran calibre, la reanimación con líquidos y la monitorización por telemetría. Obtenga un ECG para ver si el paciente tiene fibrilación auricular, que puede ponerlo en riesgo de una causa embólica de isquemia mesentérica. Discutir el caso con los cirujanos lo antes posible para que puedan vigilar los cambios en el examen abdominal del paciente. Un examen abdominal inicial benigno y suave puede convertirse en peritoneal y eso puede llevar a los cirujanos a llevar al paciente al quirófano rápidamente para preservar la mayor cantidad de intestino posible. Hay que considerar la administración agresiva de líquidos al principio de la evolución del paciente en urgencias, así como abordar cualquier otra anomalía en el estudio primario. Si el paciente se está volviendo hipóxico o tiene disnea debido a la reanimación con líquidos, aplique oxígeno a través de una cánula nasal, una máscara no respiratoria o ventilación con presión positiva no invasiva a través de BiPAP. Considerar la intubación si su respiración empeora a pesar de esas medidas. Si el paciente está hipotenso, asegúrese de que la reanimación con líquidos es adecuada, ya que los vasopresores empeorarán el flujo sanguíneo mesentérico y, por tanto, la cantidad de isquemia. Considere la posibilidad de administrar antibióticos de amplio espectro y anticoagulación. En la sección de pruebas diagnósticas se describirán las pruebas de laboratorio y radiográficas que deberán realizarse.

Presentación

La presentación «clásica» de la isquemia mesentérica será en un paciente mayor de 60 años. Las mujeres tienen tres veces más probabilidades que los hombres de sufrir una isquemia mesentérica aguda. Los pacientes presentan un dolor abdominal repentino que puede estar asociado a náuseas, vómitos y diarrea. El dolor abdominal será inicialmente intenso y difuso sin ninguna localización. Uno de los hallazgos distintivos de la isquemia mesentérica es que el dolor abdominal es desproporcionado con respecto a su examen físico. El paciente puede estar gritando de dolor, pero su examen abdominal inicial puede ser suave sin guardia o rebote. Esto se debe a que la isquemia está en la pared de la víscera hueca del intestino y, por tanto, no provoca los mismos signos peritoneales que estarían presentes en la apendicitis, la colecistitis y otros procesos más localizados. A medida que la enfermedad progresa y el intestino se infarta, el paciente desarrollará una distensión abdominal con guarda, rebote y ausencia de ruidos intestinales. Pueden desarrollar rigidez de la pared abdominal. La diarrea sanguinolenta y las heces hemopositivas son un hallazgo tardío después de que el intestino se haya infartado.

La descripción mencionada anteriormente es la presentación clásica, a menudo vista en las pruebas estandarizadas. Desafortunadamente, en la práctica los pacientes pueden presentar dolor postprandial o dolor abdominal generalizado que puede imitar otros procesos de la enfermedad haciendo que el diagnóstico de isquemia mesentérica sea menos obvio. El dolor postprandial es similar al que se presenta en el ejercicio de la angina inestable en el miocardio: con la disminución del suministro de sangre a los intestinos, cuando los pacientes comen y demandan una mayor utilización de oxígeno durante la digestión, el flujo es insuficiente y provoca dolor isquémico. Por ello, este tipo de dolor suele denominarse angina abdominal. Para entender realmente las presentaciones reales de la isquemia mesentérica, hay que analizar las cuatro etiologías diferentes de esta enfermedad: embolia de la arteria mesentérica, trombosis de la arteria mesentérica, trombosis de la vena mesentérica e isquemia no oclusiva.

Embolo de la arteria mesentérica

Esta es la causa más común de isquemia mesentérica que representa el 40-50% de los casos. El inicio de los síntomas es repentino debido a la naturaleza aguda de un émbolo que se aloja en la arteria con poco tiempo para que se forme una circulación colateral. Los pacientes con embolia de la arteria mesentérica presentarán el clásico dolor abdominal desproporcionado al examen. Los factores de riesgo para la embolia de la arteria mesentérica incluyen las arritmias (la fibrilación auricular es la más común), el infarto de miocardio posterior con trombos murales, la cardiopatía valvular y la angiografía reciente que provoca una lluvia de émbolos de placa aguas abajo.

La localización más común de un émbolo es en la arteria mesentérica superior (AMS) debido al ángulo oblicuo de 45 grados de la AMS con respecto a la aorta. La embolia suele alojarse distalmente al origen de la arteria cólica media, salvando el duodeno y el yeyuno proximal, en comparación con una trombosis de la arteria mesentérica, que provoca una obstrucción más proximal que conduce a una isquemia intestinal más extensa.

Trombosis de la arteria mesentérica

Se produce generalmente debido a una aterosclerosis de larga duración en el origen de la AMS. Con el tiempo, el lumen de la AMS se vuelve más estenótico debido a la acumulación de placa. Esta disminución del flujo hacia los intestinos puede dar al paciente síntomas vagos e insidiosos como angina abdominal, diarrea, miedo a la comida y pérdida de peso. La constelación de estos síntomas se denomina isquemia mesentérica crónica y hasta el 80% de los pacientes con trombosis de la arteria mesentérica presentarán estos síntomas. Si la placa se rompe de forma aguda, el paciente puede presentar una aparición repentina de dolor abdominal similar a lo que se observa en los pacientes con embolia de la arteria mesentérica.

Trombosis de la vena mesentérica (MVT)

La MVT se produce en poblaciones de pacientes jóvenes y es más probable que se deba a estados de hipercoagulabilidad (Factor V Leiden, deficiencia de proteína C, etc.). La vena mesentérica superior es la más comúnmente implicada en la TVM y el inicio y la localización del dolor abdominal pueden ser variables. La mayoría de los pacientes con TVM no presentan dolor abdominal postprandial ni miedo a la comida como se observa en la trombosis de la arteria mesentérica. Suelen presentar un dolor de inicio insidioso que no es tan intenso como el causado por una embolia de la arteria mesentérica. Esto puede explicar por qué los pacientes esperan entre 5 y 14 días desde el inicio del dolor para buscar ayuda médica. Otros factores de riesgo de embolia de la arteria mesentérica, además de los estados hipercoagulables, son la cirugía reciente, la neoplasia y la cirrosis. Además, el 50% de los pacientes con TVM tienen antecedentes familiares de tromboembolismo venoso.

Isquemia no oclusiva

La isquemia no oclusiva se produce en estados de bajo flujo en ausencia de una oclusión arterial o venosa. Cualquier condición asociada a la disminución del gasto cardíaco puede causar isquemia no oclusiva, incluyendo el shock cardiogénico, el shock séptico, la insuficiencia cardíaca congestiva, la hipovolemia, las arritmias y el uso prolongado de vasoconstrictores. Este proceso patológico suele desarrollarse durante la hospitalización en pacientes enfermos que padecen otras enfermedades, por lo que se requiere un alto índice de sospecha para diagnosticarlo. El tratamiento consiste en abordar la causa subyacente y corregirla. Existe una alta tasa de mortalidad en estos pacientes, ya que generalmente están muy enfermos antes del desarrollo de la isquemia no oclusiva.

Pruebas de diagnóstico

Los análisis

Generalmente, los análisis no son útiles para distinguir el diagnóstico de la isquemia mesentérica de otras patologías abdominales, ya que ningún laboratorio tiene la sensibilidad y la especificidad necesarias para descartar la enfermedad. El recuento de glóbulos blancos suele estar elevado, pero es un hallazgo inespecífico y un recuento de glóbulos blancos normal no descarta la enfermedad. La hemoconcentración, los niveles elevados de amilasa y la acidosis metabólica también pueden encontrarse en la isquemia mesentérica, pero son hallazgos no específicos. Un nivel elevado de lactato es sensible para la isquemia mesentérica, sin embargo, se observa con frecuencia en la enfermedad tardía después del infarto intestinal. El lactato no puede utilizarse como prueba de detección negativa. Puede seguirse durante la enfermedad para determinar si se está produciendo una pérdida intestinal. Un estudio demostró ser prometedor con la prueba del dímero D. En ese estudio, ningún paciente que presentara un dímero D normal tenía isquemia intestinal. Se necesitan más estudios centrados en el uso del dímero D en la isquemia mesentérica.

Radiografía simple

Las radiografías simples del abdomen suelen ser normales al principio de la enfermedad. Se puede utilizar una radiografía abdominal vertical para descartar aire libre de una víscera perforada. A medida que la isquemia progresa, pueden observarse signos sutiles como el engrosamiento de la pared intestinal y las asas intestinales distendidas, pero al igual que los análisis son signos inespecíficos. La neumatosis de la pared intestinal puede observarse posteriormente en la radiografía simple, pero es un hallazgo tardío cuando el intestino se ha necrosado.

Angiografía

La angiografía mesentérica era el estándar de oro para la isquemia mesentérica, pero ha sido sustituida en los últimos años por la angiografía por TC multidetector del abdomen y la pelvis debido a los avances en las imágenes por TC. La angiografía mesentérica puede identificar el lugar y el tipo de oclusión, incluida la isquemia no oclusiva. Durante la angiografía mesentérica también se pueden infundir medicamentos como la papaverina (un vasodilatador) y los trombolíticos, lo que permite intervenir en émbolos y trombos. Los inconvenientes de la angiografía son que se trata de un procedimiento invasivo y largo y que puede no estar disponible en todos los hospitales o a todas horas del día. Además, la angiografía no evaluará otras causas de dolor abdominal, como la obstrucción intestinal, el cólico renal, los trastornos genitourinarios y las enfermedades ginecológicas.

La angiografía por TC multidetector (ATC) del abdomen/pelvis

La ATC del abdomen/pelvis ha sustituido en gran medida a la angiografía mesentérica como herramienta para diagnosticar la isquemia mesentérica. Estudios recientes han demostrado que la ATC tiene una sensibilidad del 93% y una especificidad de hasta el 100% para la isquemia mesentérica. En comparación con la angiografía, la ATC es rápida, menos invasiva y está más disponible. Además de los hallazgos vasculares de trombos y émbolos, la ATC también puede demostrar signos más sutiles de isquemia mesentérica como el pensamiento circunferencial de la pared intestinal, la dilatación del intestino, la atenuación de la pared intestinal y el edema mesentérico que pueden no verse en la angiografía. Otras patologías como la colitis, la apendicitis y la obstrucción intestinal, que pueden simular una isquemia mesentérica, también pueden diagnosticarse en la ATC. Es por estas razones que la ATC es la prueba inicial a obtener para los pacientes en los que se está considerando el diagnóstico de isquemia mesentérica.

A diferencia de la angiografía, la ATC no puede proporcionar terapia, pero, puede ayudar a clasificar a los pacientes hacia los que pueden someterse a la angiografía y los que deben ir a la sala de operaciones inmediatamente. La angiografía por TC requiere la administración de un contraste intravenoso, y las contraindicaciones al contraste yodado deben tenerse en cuenta antes de realizar el examen. La insuficiencia renal suele ser comórbida en los pacientes que tienen una enfermedad multisistémica y el riesgo teórico de nefropatía inducida por el contraste debe sopesarse frente al riesgo de omitir el diagnóstico si no se realiza la angiografía. El contraste oral no está indicado.

A continuación se muestran algunas imágenes de ATC que diagnostican isquemia mesentérica.

Imagen sagital del trombo de la AMS (flecha blanca señalando el trombo)-. Imagen creada

por el Dr. Sundip Patel. Utilizado con permiso. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Imagen axial del trombo de la AME (flecha roja señalando el trombo)Imagen creada por el Dr. Sundip Patel. Utilizada con permiso. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Neumatosis de la pared intestinal que puede ser un signo de isquemia mesentérica. Flecha roja señalando una zona de neumatosis. Imagen creada por el Dr. Sundip Patel. Utilizada con permiso. CC 4.0 BY-NC-SA, 2019

Ultrasonografía

Existen dificultades con el uso de la ecografía para diagnosticar la isquemia mesentérica. Se requiere un ecografista experto junto con un radiólogo que esté capacitado para interpretar las imágenes. Los pacientes obesos, los gases intestinales abundantes y las cirugías abdominales previas limitarán la calidad de las imágenes ecográficas. Los émbolos distales también son difíciles de ver en la ecografía. Debido a estas razones, la ecografía no es un estudio de primera línea para el diagnóstico de la isquemia mesentérica.

La angiografía por resonancia magnética (ARM)

La ARM puede ayudar a identificar las oclusiones proximales, pero está limitada como prueba diagnóstica al no estar disponible en todos los hospitales y a todas las horas del día, además de ser una prueba larga que podría retrasar la intervención quirúrgica.

Tratamiento

El tratamiento inicial en la isquemia mesentérica debe centrarse en la estabilización y reanimación. Son necesarias dos vías intravenosas de gran calibre con líquidos cristaloides en los pacientes, especialmente en los que están hipotensos. La monitorización continua de las constantes vitales es primordial. Deben iniciarse antibióticos de amplio espectro que cubran la flora intestinal, como la ceftriaxona y el metronidazol. Se recomienda encarecidamente la consulta quirúrgica temprana para que los cirujanos puedan seguir de cerca al paciente, realizar exámenes abdominales seriados, revisar las imágenes de TC con radiología y llevar al paciente al quirófano rápidamente, salvando así la mayor cantidad de intestino posible. La anticoagulación debe ser considerada y discutida con los cirujanos. Un anticoagulante de acción más corta, como una infusión de heparina no fraccionada, puede ser óptimo, ya que se puede suspender rápidamente si el paciente debe ir al quirófano.

El manejo final de la isquemia mesentérica aguda es desafiante, siempre cambiante y diverso. El tratamiento puede ir desde el manejo no operativo con medicamentos, trombolíticos intravasculares, angioplastia percutánea, revascularización operativa, resección del intestino o una combinación de terapias. El tratamiento para cada paciente debe ser individualizado dependiendo del estado de salud del paciente, la causa de la isquemia y los recursos disponibles. A continuación se enumeran los tratamientos basados en las cuatro etiologías de la isquemia mesentérica.

Embolia de la arteria mesentérica

El tratamiento de elección para el émbolo de la arteria mesentérica es la embolectomía y la visualización del intestino para evaluar los signos de necrosis. El tratamiento percutáneo con trombolíticos infundidos directamente en la arteria que contiene la embolia durante la angiografía es otra opción para los pacientes que no tienen signos peritoneales o son candidatos no operativos. El inconveniente es que la viabilidad del intestino, generalmente evaluada durante la laparotomía, no puede realizarse. Además, hay que tener en cuenta las contraindicaciones de los trombolíticos, entre las que se incluyen la cirugía reciente o la hemorragia digestiva, el accidente cerebrovascular reciente y los signos peritoneales que indican infarto intestinal.

Si se decide el manejo operativo, la revascularización se realiza primero para que el intestino de aspecto isquémico pueda recuperarse con el retorno del flujo sanguíneo. Una vez restablecido el flujo sanguíneo, se reseca el intestino que permanece infartado y necrótico. Puede realizarse un procedimiento de «segunda mirada» 24-48 horas más tarde si la viabilidad de una sección del intestino estaba en duda durante la primera cirugía.

Trombosis de la arteria mesentérica

En esta etiología, la heparina debe iniciarse tan pronto como se haga el diagnóstico y antes de la cirugía. Las medidas operatorias correctoras del trombo de la arteria mesentérica son las mismas que para la embolia de la arteria mesentérica. Para los candidatos no operables, la angioplastia transluminal percutánea con stent es una opción. En los pacientes con isquemia mesentérica crónica y trombosis de la arteria mesentérica, se ha producido una resolución completa de los síntomas después de la intervención.

Trombosis de la vena mesentérica

Si hay signos de infarto, se requiere atención quirúrgica. De lo contrario, la trombectomía con endarterectomía o bypass distal es la primera opción de tratamiento. La anticoagulación se administra de forma rutinaria para prevenir la reaparición del trombo. Estos pacientes generalmente requerirán anticoagulación de por vida.

Isquemia mesentérica no oclusiva

El tratamiento consiste en diagnosticar la causa subyacente del estado de bajo flujo al intestino, como la sepsis o la disminución del gasto cardíaco. Los pacientes que desarrollan signos peritoneales deben ir al quirófano.

Perfecciones y trampas

• La isquemia mesentérica es un diagnóstico sensible al tiempo que, si se pasa por alto, puede conducir a la necrosis intestinal, al fallo de los órganos y a la muerte.
• Los signos y síntomas de la isquemia mesentérica son vagos, siendo el «dolor desproporcionado al examen» la presentación clásica.
• La tasa de mortalidad por isquemia mesentérica sigue siendo alta a pesar de las nuevas pruebas de diagnóstico.
• Las cuatro causas de isquemia mesentérica son la embolia de la arteria mesentérica (comúnmente debida a la fibrilación auricular), la trombosis de la arteria mesentérica (comúnmente debida a la aterosclerosis), la trombosis de la vena mesentérica (comúnmente debida a la hipercoagulabilidad) y la isquemia mesentérica no oclusiva (comúnmente debida a estados de bajo flujo).
• Las pruebas de laboratorio no son sensibles ni específicas para diagnosticar la isquemia mesentérica.
• La angiografía por TAC ha sustituido a la angiografía mesentérica como estudio de imagen inicial debido a que es menos invasiva, está fácilmente disponible y tiene la capacidad de diagnosticar otras causas de dolor abdominal.

Estudio de caso

Su mujer de 78 años se sometió a una angiografía por TC que demostró un émbolo en su arteria mesentérica superior y un engrosamiento de la pared intestinal. La paciente ha recibido líquidos intravenosos, antibióticos y heparina, pero sigue teniendo dolor. Los cirujanos deciden llevarla a la sala de operaciones para evaluar la isquemia y la necrosis intestinal. En la laparotomía exploratoria, observan un segmento de intestino delgado que parece isquémico, pero sin necrosis. Se retira el coágulo de la arteria mesentérica superior y se vuelve a evaluar el intestino. El segmento de intestino que tenía aspecto isquémico es ahora de color rosa. Su paciente tiene una recuperación postoperatoria sin complicaciones y está agradecida de que su diagnóstico temprano de isquemia mesentérica le evitó tener que resecar algún intestino.

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