Iridotomía periférica

Consideraciones sobre el abordaje

Antes de realizar la iridotomía periférica con láser (LPI), se debe controlar la presión intraocular (PIO) y la inflamación del segmento anterior. En general, la LPI puede realizarse con el láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG) solo. En los casos de iris oscuros, la combinación del láser de argón y el láser Nd:YAG funciona bien. El objetivo es poder visualizar la cápsula anterior.

Debido a que el pico de PIO posterior al láser es una complicación común del LPI, el ojo debe ser pretratado con proparacaína tópica, pilocarpina al 1% y apraclonidina (0,5% o 1%) o brimonidina (0,1%, 0,15% o 0,2%); el uso de apraclonidina o brimonidina reduce significativamente el riesgo de esta complicación. La pilocarpina se utiliza para estirar el iris periférico, haciéndolo más fino y más fácil de penetrar. No se recomiendan concentraciones más altas de pilocarpina, ya que pueden provocar un cierre paradójico del ángulo.

Iridotomía periférica con láser

La IPL se realiza de la siguiente manera.

Medidas iniciales

Se utiliza la gonioscopia para evaluar el ángulo de la cámara anterior. Se controla la PIO y la inflamación intraocular. Se colocan en el ojo un anestésico tópico (proparacaína al 0,5%), un alfa-agonista tópico (apraclonidina o brimonidina) y pilocarpina al 1%.

Colocación de la lente de contacto en el ojo

Se pide al paciente que se siente cómodamente en la mesa del láser. Se coloca la lente de contacto en el ojo. Cuando el láser se utiliza en el ojo derecho, la lente de contacto debe sujetarse con la mano izquierda, y viceversa. El plano de la lente de contacto debe estar siempre orientado en paralelo al plano del iris y el punto láser centrado dentro del botón. El rayo láser debe estar siempre bien enfocado.

Si se produce una opacidad de la córnea durante el LPI, se puede continuar el procedimiento pidiendo al paciente que mire en otra dirección. Si la visión del iris sigue siendo limitada después de esta maniobra, debe elegirse otro lugar.

Identificación del lugar de la iridotomía

El lugar de la iridotomía debe estar en el tercio periférico del iris justo anterior al arco. Se recomienda una cripta o una zona adelgazada del iris. La mayoría de los oftalmólogos colocan la iridotomía entre las 11 y la 1, donde queda cubierta superiormente por los párpados. El autor, sin embargo, prefiere utilizar la posición de las 3 o las 9. Con un sitio de iridotomía nasal o temporal, la visión no está limitada por el arco; además, las aberraciones ópticas son menos frecuentes de lo que serían con un sitio superior.

Fleck ha recomendado que la iridotomía tenga un tamaño mínimo de 200 μm. Lam et al prefieren que sea de 500 μm de diámetro.

Aplicación del láser

Se emplean diferentes ajustes del láser, según el dispositivo utilizado, la situación clínica y la preferencia del médico. Los valores que se indican a continuación reflejan la práctica del autor y no deben interpretarse como directrices rígidas.

Los ajustes recomendados del láser pueden dividirse a grandes rasgos en 2 grupos en función del color del iris: (1) recomendaciones para iris azules o verdes/marrones claros y (2) recomendaciones para iris marrones oscuros.

En pacientes con iris azules o verdes/marrones claros, el LPI puede realizarse con un láser de neodimio:itrio-aluminio-granate (Nd:YAG), utilizando los siguientes ajustes:

• Potencia – 4-8 mJ
• Pulsos/explosión – 1-3 (el autor prefiere 2)
• Tamaño de la mancha – Fijo

En pacientes con iris marrón oscuro, el iris puede ser grueso. Dado que el láser Nd:YAG provoca una fotodisrupción, puede producirse una dispersión significativa del pigmento, una hemorragia del iris y, posiblemente, un hifema. Para evitar estas complicaciones, el estroma del iris se adelgaza inicialmente con el láser de argón, y el epitelio pigmentario del iris se penetra con el láser Nd:YAG.

En primer lugar, se emplea el láser de argón para eliminar el borde anterior del iris, utilizando los siguientes ajustes:

• Potencia – 300-400 mW

• Tamaño del punto – 50-100 mm
• Duración – 0.05 segundos

Si se desarrolla una burbuja de aire, la potencia se reduce. La burbuja se puede desalojar fácilmente apuntando el siguiente disparo láser al margen inferior de la burbuja. No se recomienda apuntar al centro de la burbuja, porque la energía del láser puede reflejarse hacia la córnea y provocar una quemadura corneal.

A continuación, se emplea el láser de argón para eliminar el estroma del iris, utilizando los siguientes ajustes:

• Potencia – 900 mW
• Tamaño del punto – 50 mm
• Duración – 0.03-0,04 segundos

Alternativamente, se puede utilizar un fotocoagulador láser de escaneo de patrones (Pascal) (Optimedica; Santa Clara, CA) en lugar del láser de argón (ver la imagen de abajo). Este dispositivo utiliza un láser corto de 532 nm. Los ajustes típicos son los siguientes:

• Potencia – 600 mW
• Tamaño del punto – 100 mm
• Duración – 0.1 segundos

  

  Láser Pascal.

El láser Nd:YAG se utiliza entonces para eliminar el epitelio pigmentario del iris. Los ajustes recomendados del láser son los siguientes:

• Potencia – 1.7-3 mJ

Pulsos por ráfaga – 2

• Tamaño del punto – Fijo

El objetivo es visualizar el seguimiento acuoso a través del sitio de iridotomía con la liberación del pigmento del iris. Además, la cápsula anterior debe ser visible. Si se produce una hemorragia del iris, se aplica presión sobre el globo con la lente de contacto (durante aproximadamente 10-20 segundos) hasta que se detenga la hemorragia.

Complicaciones del procedimiento

Las complicaciones de la iridotomía periférica con láser incluyen el aumento de la PIO postoperatoria, la inflamación intraocular, la hemorragia del iris y el hifema, la catarata focal, las sinequias posteriores, los síntomas visuales (por ejemplo, visión borrosa, halos, líneas, deslumbramiento y diplopía), la descompensación de la córnea y complicaciones diversas.

Pico de presión intraocular postoperatoria

La elevación de la PIO después de la IPL es común. Normalmente, el aumento es transitorio y dura menos de 24 horas. Cuando se produce un pico de PIO, suele producirse en la primera hora después de la LPI (hasta en un 70% de los casos) o, con menor frecuencia, en la segunda hora (hasta en un 40% de los casos). Un aumento de la PIO superior a 6 mm Hg se produce hasta en el 40% de los pacientes, y una PIO superior a 30 mm Hg se observa hasta en el 30%.

Para prevenir el pico de PIO postoperatorio, se coloca una gota de apraclonidina tópica (0,5% o 1%) o brimonidina (0,1%, 0,15% o 0,2%) en el ojo antes de la LPI. La PIO debe comprobarse una hora después de la IPL.

Uveítis anterior

La inflamación del segmento anterior es otra complicación frecuente de la IPL. Se cree que se debe a la liberación de prostaglandinas. La inflamación suele ser leve y puede tratarse con éxito con esteroides tópicos. Se prescribe acetato de prednisolona al 1% 4 veces al día durante 5-7 días.

Sangrado del iris e hifema

Debido a que el láser Nd:YAG es un dispositivo fotodisruptivo, el sangrado es común con su uso, ocurriendo hasta en el 50% de los pacientes. Sin embargo, la hemorragia del iris es poco común con el uso del láser de argón, que causa fotocoagulación. Por lo general, la hemorragia del iris puede controlarse aplicando presión sobre el globo con la lente de contacto. En casos graves, la hemorragia del iris puede provocar un hifema.

Catarata focal

Se pueden desarrollar opacidades en la lente si el lugar de la iridotomía está demasiado cerca de la pupila. La formación de cataratas es atribuible a la acumulación de calor durante el uso del láser de argón y a la disrupción directa del tejido durante el uso del láser Nd:YAG.

Sinequias posteriores

Las sinequias pueden producirse entre el iris y el cristalino en el borde pupilar o en el lugar de la iridotomía. La formación de sinequias posteriores puede reducirse mediante el uso de esteroides tópicos postoperatorios; las sinequias que se formen pueden romperse mediante una dilatación precoz después del láser.

Síntomas visuales

Diferentes síntomas visuales pueden presentarse después del LPI. Puede producirse una visión borrosa transitoria en el período inmediato posterior al láser. Las posibles causas incluyen la dispersión del pigmento, la inflamación y la metilcelulosa retenida por la colocación de lentes de contacto.

Un estudio descubrió que las aberraciones ópticas (por ejemplo, sombras, imágenes fantasma, líneas, halos, manchas, deslumbramiento, diplopía y manchas) se registraron en el 9% de los ojos con iridotomías completamente cubiertas, en el 26% de aquellos con iridotomías parcialmente cubiertas y en el 17,5% de aquellos con iridotomías totalmente expuestas. Los autores concluyeron que una iridotomía totalmente cubierta es menos propensa a las alteraciones visuales que una iridotomía totalmente expuesta o parcialmente cubierta. Un estudio aleatorio descubrió que la ubicación del LPI (superior frente a nasal/temporal) no afecta a la probabilidad de que se produzcan síntomas visuales postoperatorios. El seguimiento a los seis meses de estos pacientes reveló que estos síntomas visuales suelen resolverse con el tiempo.

Descompensación corneal

Después del LPI con argón, puede producirse una descompensación corneal. El edema corneal puede ser focal o generalizado.

Complicaciones varias

Las siguientes complicaciones son poco frecuentes pero se han comunicado en la literatura:

• Desviación del humor

• Ceratouveitis herpética recurrente.

• Hemorragia retiniana y subhialoidea

• Desprendimiento coroideo y desprendimiento de retina tras LPI de argón

• Agujero macular en fase I
• Subluxación y dislocación de la lente

El cierre del lugar de la iridotomía es raro, especialmente cuando se utiliza el láser Nd:YAG; sin embargo, es frecuente en pacientes con uveítis que requieren LPI.