Fecha de admisión/transferencia:
Fecha de alta/transferencia:
Diagnóstico de admisión: Este debe ser su diagnóstico de trabajo en el momento del ingreso (no la queja principal/síntomas que presenta).
Diagnóstico de alta*: Asegúrese de que se trata de un diagnóstico y no de un síntoma o signo. No se incluirá en los resúmenes de traslado ni en las notas fuera del servicio.
Diagnósticos secundarios: Incluya todos los problemas médicos activos, independientemente de que se hayan diagnosticado en este ingreso. (Los problemas médicos activos incluyen cualquier condición para la que el paciente pueda estar recibiendo tratamiento.)
Procedimientos: Enumere todos los procedimientos con la fecha de realización y los hallazgos clave cuando corresponda
Consultas: Enumere todas las consultas
Historia de la enfermedad actual (opcional): Normalmente se trata de un breve resumen de cómo se presentaron seguido de la frase «ver H&P completa para más detalles». Una buena manera de pensar en esto es que es básicamente lo mismo que usted escribiría como su declaración de resumen de 1 a 2 oraciones bajo la evaluación antes de entrar en más detalles de sus procesos de pensamiento, diferencial y plan.
Curso hospitalario: Esta es la parte más difícil de escribir ya que necesita equilibrar los detalles apropiados con la concisión. Un relato día a día del curso es demasiado detallado. Por ejemplo, en lugar de «parecía tener neumonía en el momento del ingreso, así que lo cubrimos empíricamente para la neumonía adquirida en la comunidad con ceftriaxona y azitromicina hasta el día 2, cuando en sus cultivos de sangre salió un estreptococo neumónico que era pan sensible, así que dejamos la ceftriaxona y completamos un tratamiento de 5 días con azitromicina. Pero en el día 4 desarrolló diarrea, así que añadimos flagyl para cubrir la c.diff, que dio positivo en el día 6, así que necesita 3 días más de eso…» esto se puede resumir más concisamente de la siguiente manera: «Completado el curso de 5 días de azitromicina para la neumonía estreptocócica pan sensible complicada por la colitis c.diff. Actualmente en el día 7/10 de flagyl y c.diff negativo el 21/9.»
Las anomalías electrolíticas autolimitadas, los ajustes menores de la medicación, la administración rutinaria de fluidos son demasiado detallados. Céntrese en las intervenciones principales con la justificación que incluya cualquier complicación. Para las hospitalizaciones de menos de 3 días, un par de frases probablemente serán suficientes.
Condición*: Intente proporcionar una breve evaluación funcional y cognitiva (por ejemplo, «camina con andador»; «estable pero confuso y requiere ayuda con las AVD»).
Disposición*: Es el lugar al que se dirige el paciente. (p. ej., «en casa con asistencia sanitaria a domicilio», «en casa de la hija», «rehabilitación en Shands», » 8ª planta, servicio de Psiquiatría»)
Medicamentos al alta: Enumere todos los medicamentos que el paciente necesita tomar en casa, incluyendo las dosis, la vía, la frecuencia y la fecha de la última dosis cuando sea aplicable. No liste todos los medicamentos prn que le escribió en el hospital a menos que haya algo que realmente necesite. Si ha cambiado alguna de las medicaciones del paciente al ingreso, debe anotarlo junto con la justificación. (La justificación puede haber sido ya indicada en el curso del hospital, lo cual está bien.)
Instrucciones de alta*: Sea específico sobre el nivel de actividad, la dieta, el cuidado de las heridas u otras cuestiones que el médico del paciente necesite saber. Esto es diferente de las instrucciones de alta que da a los pacientes, que incluyen los síntomas y signos que hay que informar o buscar atención (por ejemplo, «llame al Dr. ___ si la temperatura es superior a 100» o «vaya a urgencias si vuelve el dolor en el pecho») y deben estar en un lenguaje que entiendan. Incluya un número de devolución de llamada 24/7.
Estudios pendientes: Enumere todos los estudios pendientes y a quién se enviarán los resultados en el caso de las altas.
Recomendaciones: Incluya cualquier consulta o estudio
Seguimiento*: Nombre del médico, especialidad y lugar y hora de la cita. Si el paciente debe programar la cita, entonces asegúrese de incluir el plazo en el que el paciente debe programar la cita. (por ejemplo, «El paciente debe concertar una cita para ser visto en dos semanas»)
*Estas categorías no son necesarias en las notas de fuera de servicio.
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