INTRODUCCIÓN
Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte y enfermedad en el mundo desarrollado,1 incluida España.2,3 De hecho, en este país, las enfermedades cardiovasculares, especialmente las cardiológicas, son una de las primeras causas de ingresos hospitalarios.4 El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de la incidencia de las enfermedades cardiovasculares con la edad indican que habrá un aumento correspondiente de las enfermedades cardiovasculares en el futuro.5
En los últimos años, también se ha producido un aumento significativo de las opciones de diagnóstico y tratamiento relacionadas con las enfermedades cardiovasculares; éstas han contribuido a un notable incremento del coste global del tratamiento de estas enfermedades debilitantes5. Este fenómeno, en combinación con otros factores, contribuye a la crisis económica que amenaza a todos los sistemas sanitarios, que se ven abocados a un aumento progresivo de los gastos junto con la necesidad de tomar decisiones que garanticen su supervivencia.
Es cierto que los cambios necesarios deben producirse de forma adecuada, con decisiones dirigidas a garantizar la financiación y la cobertura de los sistemas sanitarios.7 No está claro, sin embargo, cuál será el impacto de las medidas que pretenden gestionar los servicios individuales para la atención de las enfermedades cardiovasculares, aunque se han reportado algunas experiencias positivas.8-10 Además, la formación de los profesionales encargados de la atención sanitaria de los pacientes con enfermedades cardiovasculares no abarca, por el momento, estos aspectos.11 De hecho, la formación de los cardiólogos en nuestro país hace hincapié en parámetros clínicos, técnicos, epidemiológicos y científicos,12 que son obviamente necesarios, pero no aborda conceptos básicos de gestión de los recursos sanitarios, imprescindibles para apoyar los factores mencionados de forma eficiente y equitativa.13
El objetivo de este estudio fue analizar qué impacto podrían tener las medidas de gestión en la prestación de la atención a los pacientes con enfermedad cardiovascular en un servicio de cardiología, adoptadas por un grupo de profesionales de forma independiente y no coordinada con otros servicios del sistema hospitalario.
MATERIAL Y MÉTODOS
Nuestro estudio analizó la asistencia sanitaria hospitalaria en un servicio de cardiología de un hospital general con 600 camas, un servicio de cardiología clínica, no invasiva, y una unidad de cuidados coronarios dependiente de la unidad de cuidados intensivos que incorpora componentes hemodinámicos (1997) y electrofisiológicos (1999), pero que depende de otros centros de referencia para la cirugía. Se trata de un estudio práctico dedicado a evaluar la eficacia de las estrategias de tratamiento iniciadas junto con los indicadores de atención sanitaria.14
Se revisaron los cambios ocurridos a lo largo del tiempo en cuanto a las indicaciones de tratamiento que el servicio utilizaba desde el periodo anterior a la modificación del manejo hasta la actualidad. El estudio abarcó 9 años (1992-2000). Los cambios se analizaron en función de los datos globales (duración media de la estancia, índice de ocupación, etc.), así como con los datos relativos a las enfermedades específicas tratadas15 , que eran vitales para evaluar las actividades del servicio de cardiología. Los datos de los servicios prestados se compararon con los datos concurrentes del área hospitalaria a la que pertenecía la unidad, con el objetivo de extraer información sobre los cambios globales del centro y los específicos del servicio analizado. También se compararon los datos de otros cinco servicios médicos del mismo centro.
Las definiciones utilizadas para los distintos indicadores16-18 se muestran en el Anexo 1. Estos indicadores son los mismos que algunos de los utilizados por el Insalud para evaluar sus hospitales, y no han sido modificados a lo largo del tiempo, lo que permite su comparación.
Se seleccionaron los DGR para su análisis específico por ser más representativos de las actividades desarrolladas por el servicio de cardiología y por su comparación en el tiempo para un mismo servicio. Las DGR estaban compuestas por: 143 (dolor torácico), 140 (angina de pecho), 122 (infarto de miocardio sin complicaciones) y 127 (insuficiencia cardiaca).
Se utilizó la información del departamento de admisiones del centro, que incluía a todos los pacientes ingresados en el hospital y atendidos por el servicio de cardiología, y que se recogió de forma prospectiva sin conocimiento de la información que se estaba utilizando para este estudio.
Desde 1992 hasta el año 2000, ha habido 2 actualizaciones del sistema de clasificación de enfermedades y procedimientos (CIE-9-CM). Desde 1992 hasta 1996, se utilizó la segunda edición de la CIE-9-CM para codificar el grupo mínimo de datos básicos (GMB) en la hospitalización. De 1997 a 1998, se utilizó la tercera edición del mismo sistema de clasificación. A partir de 1999, se utilizó la cuarta edición de la CIE-9-CM; esta nueva versión incluye algunos cambios importantes en las pautas de clasificación de los pacientes de cardiología. Las diferentes versiones de la CIE-9-CM son el resultado de las sucesivas actualizaciones de los procedimientos de codificación. Esto produce cambios puntuales en el método de asignación de códigos que pueden afectar a los resultados de la agrupación, sin que haya cambios reales en la casuística. Las sucesivas versiones del software de agrupación (All-Patient DRG) han incorporado los avances en el conocimiento de la casuística y se han adaptado a las menores exigencias de la varianza intergrupos en la estimación de los costes o recursos consumidos. Durante el periodo estudiado se ha trabajado sucesivamente con las versiones 10.0, 12.0 y 14.0 del agrupador DGR. No obstante, para simplificar el análisis de los resultados en este estudio, hemos agrupado todo el MBDG total anual con la versión actual del agrupador (All Patient versión 14.3). Aunque esto puede producir algunos errores en la validación para los casos más antiguos, la importancia relativa de este problema es bastante insignificante.
Estrategia utilizada
La estrategia utilizada para implementar los cambios en el manejo de los pacientes fue sencilla y consistió en: a) debatir con todos los profesionales la idea de la ética de la eficiencia, con el objetivo de que todos, o la mayoría, se sientan responsables de la optimización de los recursos y de la estancia hospitalaria;19 b) responsabilizar a los proveedores designados de áreas específicas de los servicios, especialmente en la unidad de diagnóstico no invasivo; c) establecer como prioridad la realización de pruebas complementarias a los pacientes pendientes de alta para evitar el ingreso de los pacientes que están a la espera de dichas pruebas; esto supuso posteriormente el rediseño de los procesos implicados y, finalmente, el desarrollo de vías clínicas (dolor torácico, angina de pecho, infarto de miocardio, insuficiencia cardiaca);20 d) colaborar con los servicios de referencia de Madrid para agilizar las pruebas complementarias y los tratamientos que inicialmente no estaban disponibles en nuestro centro (hemodinámicos, electrofisiológicos, quirúrgicos) con el objetivo de intentar acortar (en la medida de lo posible) la estancia hospitalaria del paciente (se reservaron varios días para interpretar las pruebas desde Toledo); e) realizar un seguimiento estricto del desarrollo e implantación de las medidas de gestión, con el fin de asegurar el cumplimiento de las mismas y asegurar la resolución anticipada de los problemas a medida que se fueran produciendo; y f) establecer, con el personal directivo, una estrategia de desarrollo del servicio mediante la incorporación de nuevas técnicas como las medidas hemodinámicas y electrofisiológicas, con el fin de evitar las demoras ocasionadas por el traslado de los pacientes.
Las medidas 1 a 4 se implantaron durante el primer mes del plan estratégico, y la medida 5 se desarrolló durante los 2 años siguientes, tras convencerse el personal directivo del centro de la conveniencia de utilizar nuevas técnicas diagnósticas en el centro. Las medidas clínicas se aplicaron durante los dos últimos años. Hay que señalar, no obstante, que el elemento más importante del plan fue la fuerte determinación de la mayoría de los miembros del servicio para conseguir la mejora, factor que es reconocido por algunos investigadores como el más importante para la mejora de la calidad asistencial.21
Desarrollo del personal
Con el paso del tiempo, la aplicación de este plan produjo un aumento progresivo del personal médico y de las medidas adoptadas, lo que ha contribuido a mejorar la iniciativa. No obstante, es importante señalar que durante todo el periodo de estudio se asignaron 2 médicos a la planta de hospitalización, con el apoyo ocasional de otro personal a tiempo parcial que se proporcionó cuando se produjo un aumento significativo de los ingresos hospitalarios.
Métodos estadísticos
Los datos se presentan con los valores dados para cada parámetro. Dado que la intervención se realizó después de los últimos 3 meses de 1995, dividimos el análisis de los datos en 2 periodos de tiempo: el primero (periodo pre-intervención) que abarca de 1992 a 1995, ambos inclusive, y el segundo (periodo post-intervención) que abarca de 1996 a 2000, ambos inclusive. Los datos del servicio se compararon antes y después de los cambios de personal directivo (septiembre de 1995), y se compararon entre los datos del servicio y los del hospital en general. La comparación de los datos, que incluyó los registros del MBDG de todos los pacientes, se realizó con pruebas no paramétricas (prueba U de Mann-Whitney) utilizando el programa SPSS.
Resultados
La tabla 1 muestra los datos de hospitalización para el periodo de observación de 9 años. Es evidente que la estancia media hospitalaria disminuyó a lo largo del tiempo, y el número de ingresos y altas aumentó significativamente durante este tiempo.
El número de camas (24) asignadas al servicio se mantuvo a lo largo del estudio, y como se puede observar en la Tabla 1, el número de camas utilizadas disminuyó significativamente (30% de disminución) desde el momento anterior a la intervención (33,46 camas) en comparación con el momento posterior a la intervención (23,38 camas). Esto se mantuvo a pesar de que el total de ingresos aumentó significativamente (un 86%) desde el momento anterior a la intervención (1262 ingresos) hasta el momento posterior a la misma (2344 ingresos). El número de reingresos no cambió significativamente durante este tiempo, y fue similar al de otros servicios hospitalarios.
La estancia media en el hospital mejoró progresivamente a lo largo de los años (Figura 1). Al analizar la estancia media en el servicio de cardiología, observamos una notable mejoría en el año 1995, que ha seguido mejorando hasta la actualidad. La diferencia de la estancia media entre el periodo pre-intervención (9,74 días) y el periodo post-intervención (4,97 días) fue estadísticamente significativa (P
Fig. 1. Gráfico que muestra la duración media de la estancia hospitalaria en el servicio de cardiología y en general en el hospital general (excluyendo la sala de maternidad o pediatría) con o sin servicio de cardiología durante el periodo de estudio.
La diferencia entre la estancia media global del hospital (calculada sin incluir los traslados internos) y el servicio de cardiología (con traslados internos) fue de 2,4 días (media) en el tiempo anterior a la intervención y de 5,03 días (media) después de la intervención.
La figura 2 representa la evolución de la estancia media de 5 servicios médicos del mismo hospital. La tendencia es diferente a la observada en el servicio de cardiología, registrándose en varios servicios un aumento de la estancia media en los últimos años.
Fig. 2. Gráfico que muestra la estancia media en el servicio de cardiología, la estancia global del hospital general sin incluir el servicio de cardiología, y la estancia en 5 servicios médicos hospitalarios durante el periodo analizado.
Al analizar la estancia media hospitalaria durante el periodo de estudio, se observó una disminución significativa de la mediana y de los rangos intercuartílicos tras la implantación de la intervención, lo que indica que no sólo los casos graves tuvieron una menor estancia. Esta evolución se observó no sólo en el ingreso programado sino también en los pacientes ingresados desde el servicio de urgencias.
Como se aprecia en la figura 3, la intervención tuvo un efecto en el mes en el que se implantó por primera vez (septiembre de 1995), efecto que no se aprecia en la figura 2.
Fig. 3. Gráfico que muestra la evolución de la estancia media en el servicio de cardiología durante el año 1995.
La figura 4 muestra diversos indicadores asistenciales en el servicio de cardiología durante el periodo de estudio; la tabla 1 contiene los valores numéricos correspondientes. La duración media de la estancia, como se ha indicado anteriormente, disminuyó significativamente a lo largo del tiempo. El índice de ocupación se redujo significativamente inmediatamente después de la intervención, y desde entonces ha crecido lenta y progresivamente, sin alcanzar los valores registrados antes de la intervención. El número de ingresos se incrementó notablemente durante la segunda fase del periodo de intervención, paralelamente a la incorporación de técnicas diagnósticas y terapéuticas (cardiología intervencionista en 1997 y electrofisiología en 1998), y ha convertido al servicio en un modelo de referencia. Como consecuencia de ello, a pesar del descenso de la estancia media y del aumento de la rotación de pacientes por cama, se ha observado un aumento del índice de ocupación en los últimos 2 años (1999-2000). La mejora en la gestión de la ocupación de las camas ha permitido al servicio aumentar significativamente su nivel asistencial.
El peso medio asociado a las distintas DGR de los pacientes atendidos en el servicio de cardiología no ha variado sustancialmente en su conjunto durante el periodo de estudio, aunque observamos un aumento del peso medio de las DGR en los últimos años (Tabla 1).
La tabla 2 muestra los datos relacionados con las DGR seleccionadas. Observamos que el manejo de este tipo de pacientes es más eficiente en general. El análisis de la distribución de los valores del peso relativo de la DGR muestra que la media general de la estancia hospitalaria no es el resultado del ingreso de pacientes con una enfermedad no grave.
Para analizar el cambio a lo largo del tiempo de la DGR seleccionada, comparamos la DGR de 1993 y 2000 con la típica publicada por el Insalud en 1998 (Tabla 3) ya que no existen datos comparables del Insalud para los primeros años del periodo de seguimiento. Como se puede observar, la gestión de estos DGR mejoró notablemente durante el periodo de estudio. Al inicio del estudio, la gestión era peor que la típica (entre el 37% y el 57%), mientras que al final del periodo de observación la gestión era mejor que la típica para todos los DGR estudiados.
La tabla 4 muestra los datos de la comparación del servicio de cardiología y los datos del resto de servicios de cardiología realizados por el Insalud en el grupo 3 del Insalud para el año 2000.23 El índice de estancia media ajustada (IME) fue de 0.81, lo que indica que el servicio de cardiología consiguió una gestión más eficiente (un 19% más eficiente respecto a la estancia hospitalaria) para una misma enfermedad que la eficacia media del resto de servicios de cardiología en los hospitales gestionados por el Insalud.
La figura 5 muestra el impacto en el ahorro en términos de duración de la estancia hospitalaria atribuible al servicio de cardiología en el año 2000 como ejemplo del impacto de un cambio en las técnicas de gestión. Durante este año, el servicio de cardiología utilizó 2264 días de hospitalización menos en comparación con la normativa del Insalud para los hospitales del grupo 3 de DGR con más de 7 casos, una reducción muy superior a la observada en otros servicios hospitalarios.
Fig. 5. Estancias hospitalarias evitadas por el servicio de cardiología para el año 2000 en comparación con la actuación de otros servicios del mismo hospital respecto a la normativa Insalud grupo 3 para el año 2000 para DGR con más de 7 casos. Sistema hospitalario de Toledo (THC), cardiología (barra gris) y otros servicios médicos.
No presentamos un análisis de costes detallado porque el procedimiento utilizado por el INSALUD ha cambiado en este tiempo, lo que dificulta la comparación. No obstante, la mejora en la eficiencia del servicio evitó una cantidad importante de estancias hospitalarias innecesarias (3679 días al año), ahorro que podría aplicarse a otros servicios.
DISCUSIÓN
Este estudio muestra que los cambios en la gestión de un servicio de cardiología pueden mejorar la eficiencia del servicio de forma significativa, lo que puede repercutir en el sistema sanitario. El valor del estudio es que documenta una experiencia real en nuestro país, realizada en un hospital que forma parte del Sistema Nacional de Salud bajo un sistema de gestión típico, lo que hace que los resultados sean más aplicables que los contenidos en modelos y ejemplos tomados de otros entornos sociales y modelos de gestión. La diferencia fundamental es que el estudio utilizó la experiencia de los profesionales responsables de la prestación de la asistencia sanitaria, y no de fuentes externas que suelen ser más teóricas, poco útiles e ineficaces.20
La estrategia utilizada fue bastante sencilla, lo que probablemente sea más una fortaleza que una debilidad, dado que se ha demostrado que la mejora de la eficiencia de los servicios médicos puede lograrse sin grandes cambios metodológicos. El plan fue aplicado por un grupo de profesionales, médicos y enfermeras, interesados en mejorar la calidad de la atención sanitaria. Los participantes no recibieron incentivos especiales y a menudo tuvieron que soportar la resistencia inherente al propio proceso de cambio, tanto por parte de otros profesionales como de las directivas. La experiencia demuestra que uno de los elementos más importantes para la mejora de la calidad es una fuerte determinación para garantizar dicha mejora.21
La mejora de la eficiencia ha permitido un aumento significativo de los ingresos sin un aumento correspondiente de los recursos destinados a la hospitalización. El hospital ha soportado habitualmente la escasez de camas, lo que ha obligado a suspender los procedimientos quirúrgicos previstos y, con frecuencia, ha provocado el ingreso de pacientes a los que hay que asignar camas supletorias. Este último problema ha disminuido en los últimos años, y creemos que la gestión de las camas por parte del servicio de cardiología ha contribuido a esta mejora de manera significativa. Contribuir a mantener la programación del hospital y la dignidad de los pacientes evitando asignaciones inadecuadas es la recompensa de una mejor gestión y, a pesar de lo intangible de su importancia, es un hecho que los clínicos olvidan con frecuencia. No es casual que la eficiencia se considere uno de los principios básicos de la calidad asistencial.24
En general, la estancia media hospitalaria es un indicador bruto de la atención sanitaria, dado que depende de la naturaleza de la enfermedad que se trata. Puede ser, por tanto, algo manipulable por la selección de los pacientes ingresados (enfermedades menos graves), además de ser muy dependiente de los valores extremos. Como indica la evolución de la estancia media hospitalaria de la DGR con mayor número de pacientes, el objetivo de reducir la duración media de la estancia hospitalaria se consiguió poniendo empeño en cada paciente (la reducción se consiguió en todas las DGR), y con cambios evidentes en todas las variables estudiadas, y no sólo en los valores extremos. La evolución del peso medio asociado a la DGR también indica que no se han conseguido cambios significativos en la identificación de la enfermedad, salvo un aumento de la complejidad de los casos ingresados en los últimos años.
La tasa de reingresos en el servicio no se modificó durante el periodo de seguimiento, lo que sugiere que los cambios no dieron lugar a altas inadecuadas durante el periodo de estudio. Sin embargo, la tasa global de reingresos no es muy fiable y debe ajustarse a la casuística. La estancia media hospitalaria ajustada por nivel de funcionamiento indica la eficiencia del servicio en el uso de las estancias hospitalarias; nuestros resultados indican que la duración media de la estancia en el servicio fue un 20% mejor que la del resto de servicios de cardiología de nuestro grupo de comparación del Insalud (grupo 3).
La mejora inicial de la duración media de la estancia hospitalaria indica que, desde el principio, se resolvieron los problemas primarios de demora y coordinación de la asistencia sanitaria que estaban presentes en el servicio. La posterior mejora progresiva de la estancia media hospitalaria podría deberse a la mejora global del hospital (servicios centrales) y a la adopción de nuevas estrategias de gestión de diversas enfermedades (por ejemplo, el alta temprana de los pacientes con infarto de miocardio gracias a la introducción de la angioplastia primaria). La mejora de la estancia media hospitalaria se consiguió antes de que se incorporaran al centro los servicios de hemodinámica y electrofisiología, lo que indica que una coordinación eficiente entre hospitales puede contribuir a una mejora sustancial de la duración de la estancia hospitalaria en ambos centros médicos.
El aumento de la actividad asistencial se produjo sin que aumentara el personal médico implicado en la estancia hospitalaria. El número de personal del servicio médico propiamente dicho ha aumentado; en el caso de los médicos de 10 a 13 personas (durante el año 2000 había 14 médicos), aunque este aumento se ha producido en el personal implicado en los servicios de hemodinámica, electrofisiología y consultas externas, lo que obviamente ha podido tener un efecto positivo indirecto en la gestión de camas. La mejora en la gestión de las camas ha permitido la incorporación de los servicios de hemodinámica y electrofisiología sin un aumento, y de hecho con una disminución, de la necesidad de camas.
Esta estrategia de gestión en los últimos 2 años ha ido acompañada de medidas de mejora de la calidad de la atención sanitaria percibida por el paciente (programa de acogida, información puntual sobre el calendario de su agenda de pruebas y altas, etc.); por tanto, la mejora y la gestión más eficiente de las camas no fue vista por los pacientes como una carencia en la atención sanitaria. Dado que estas medidas no han sido constantes durante toda la intervención, estos hechos no se han tenido en cuenta para este análisis. Durante este periodo de intervención también se produjeron cambios significativos en la gestión de las consultas externas y en las técnicas diagnósticas y terapéuticas. Ambos han sido obviados en nuestro análisis por las dificultades (los procedimientos del Insalud para analizar el manejo de las consultas externas cambiaron sustancialmente durante el periodo de estudio) y porque los cambios son el resultado de factores que han aflorado sólo durante los últimos años del periodo de estudio (hemodinámica y electrofisiología).
Limitaciones
Este estudio tiene varias limitaciones. El diseño del estudio es no aleatorio antes y después, lo que tiende a sobreestimar la eficacia de la intervención; serán necesarios futuros estudios aleatorios para confirmar nuestros datos. Además, no es posible saber cuáles de los posibles componentes de la estrategia de intervención son realmente efectivos y cuáles son innecesarios; ni conocer los mecanismos que hacen que cada uno sea efectivo.
Hubiera sido deseable complementar el estudio con un análisis de costes que demostrara realmente el impacto económico de la intervención. Sin embargo, el Insalud no había desarrollado un sistema de análisis de costes fiable hasta hace poco, y ha modificado la forma de imputar cada coste a lo largo del tiempo, lo que hace difícil, si no errónea, cualquier conclusión que se base en estos cálculos de costes. No obstante, es evidente que el aumento de la eficiencia alcanzado disminuyó el coste diario de las estancias hospitalarias, lo que repercute positivamente en el coste de la patología tratada.26
Este estudio debería haber ido acompañado de un análisis de los resultados de nuestra actuación; es decir, de la evolución clínica del paciente a medio y largo plazo, para dar una mejor idea de los resultados. Sin embargo, se trata de un proceso complejo, bastante difícil de llevar a cabo. El hecho de que las estrategias y los procedimientos terapéuticos utilizados fueran estándar y similares a los utilizados por los servicios de nuestro centro nos hace suponer que, dado que el pronóstico a corto plazo no es peor (reingresos), el curso clínico a corto y medio plazo tampoco debería serlo.
En conclusión, nuestro estudio describe una experiencia de gestión hospitalaria de la asistencia sanitaria cardiológica en un hospital público de nuestro país, con un sistema de gestión típico, y aporta evidencias de que, en este contexto y con estas herramientas, es posible realizar una intervención que tenga un impacto real en la eficacia de la asistencia sanitaria prestada.
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