Caso
Un niño de diez años se presenta con una importante hemorragia por la boca y la nariz. Está aprendiendo a avanzar y, aunque la sangre cae rápidamente sobre la camilla, es capaz de decir su nombre. Dos padres que parecen muy ansiosos están al lado de la cama, y son capaces de decirle que le hicieron una amigdalectomía rutinaria hace 5 días…
Mi enfoque
Pedir ayuda
Una hemorragia importante puede requerir el quirófano. Alerte al otorrinolaringólogo y al anestesista lo antes posible, suponiendo que disponga de dichos servicios.
Posicionar al paciente
La mayoría de los pacientes estarán alerta, con los reflejos de la vía aérea intactos. La mayoría de la sangre será tragada. Coloque al paciente de forma que esté cómodo y pueda gestionar la sangre escupiendo o tragando. La posición ideal, y potencialmente la única tolerable, es sentado. (Wall 2018)
Evaluar la vía aérea
Reunir todo el equipo de vía aérea difícil a la cabecera. En la mayoría de los casos, no es necesaria la intubación inmediata. Una hemorragia importante hará que sea una intubación difícil, la preoxigenación será complicada y la inestabilidad hemodinámica pone al paciente en alto riesgo. Lo ideal es mantener al paciente despierto para mantener intactos sus reflejos en las vías respiratorias. La intubación puede ser necesaria para permitir la presión directa, pero mi preferencia es intentar controlar la hemorragia primero.
Acceso vascular y reanimación de volumen
Un buen acceso vascular es esencial, tanto para una potencial transfusión como en caso de que se requiera la intubación. Dos intentos rápidos de vía intravenosa deben ser seguidos rápidamente por un acceso intraóseo si no se consigue.
Solicite sangre e inicie la reanimación de volumen según sea necesario.
Revise cualquier coagulopatía conocida. Puede ser razonable utilizar ácido tranexámico intravenoso (pero la verdadera solución, como en cualquier hemorragia accesible, es la presión directa). (Ker 2012) También se ha sugerido la administración empírica de DDAVP, ya que la enfermedad de von Willebrand no diagnosticada es relativamente frecuente.
DDAVP: 0,3 mcg/kg IV
Aplicar presión directa
Empezar por eliminar toda la sangre y el coágulo de la orofaringe como sea posible. Una buena succión y una buena iluminación son esenciales. Una linterna frontal es ideal, ya que vas a necesitar las dos manos libres.
Inmersión de una gasa en lidocaína, epinefrina y ácido tranexámico. (Si los medicamentos no están disponibles de inmediato, comenzaré la presión con una gasa simple). Utilice la gasa para aplicar presión directa en el lugar de la hemorragia. Esto puede hacerse con un dedo, pero para un mejor control del cuerpo extraño que está introduciendo en la vía aérea, yo utilizaría un instrumento como las pinzas McGill. (Wall 2018) Dirige la presión lateralmente. Dicho esto, anticiparía que muy pocos pacientes tolerarán la presión directa, especialmente los niños asustados, así que prepárate para pasar rápidamente al siguiente paso.
Si la presión directa no es posible, la compresión ipsilateral de la arteria carótida es una opción. (Dalesio 2015) Al igual que la presión directa, es poco probable que esto se tolere hasta que el paciente esté sedado o intubado.
Considere la sedación
Si el paciente es incapaz de tolerar la instrumentación de su orofaringe, utilizaría ketamina como sedante. La sedación tiene que ser abordada con cuidado, ya que los agentes sedantes podrían dar lugar a un colapso hemodinámico o al compromiso de las vías respiratorias. Empezaría con dosis muy bajas y aumentaría el efecto. Si se utiliza la sedación, hay que estar preparado para la intubación inmediata. Debido a que todos los casos de hemorragia significativa post-amigdalectomía se anticiparán a las vías aéreas difíciles, cualquier paciente que requiera sedación debe ser trasladado a la sala de operaciones tan pronto como sea posible.
(Nota del experto: el Dr. Lewis omitiría la sedación e iría directamente a la intubación. Creo que esa decisión depende de su configuración local y de lo enfermo que parezca su paciente. Si usted puede ir directamente a la sala de operaciones e intubar en un entorno controlado con respaldo de expertos, la intubación inmediata tiene sentido. Si estás trabajando como médico en solitario en el servicio de urgencias, creo que un ensayo de sedación tiene sentido mientras reanimas al niño y reúnes el equipo y el personal, siempre y cuando estés preparado para proceder inmediatamente al manejo de la vía aérea si es necesario).
Plan de vías respiratorias
Asegúrese de que la preoxigenación sea la mejor posible, utilizando oxígeno a velocidad de flujo. Asegurarse de que se dispone de múltiples succiones de gran calibre. Asegúrese de que todo el equipo de vía aérea difícil está fuera y preparado.
Informe a la sala de que se trata de una vía aérea difícil prevista. Indique claramente el plan, incluyendo la posibilidad de un acceso quirúrgico frontal al cuello.
Paso opcional: considerar la colocación de una sonda nasogástrica antes de intubar, ya que el estómago estará lleno de sangre tragada. (Anticipo que esto no será posible para la mayoría de los pacientes con hemorragia activa que necesitan un manejo emergente de la vía aérea.)
Hay varias opciones para la inducción, pero una intubación clásica de secuencia rápida será probablemente la elección para la mayoría de los proveedores de emergencia (con ajuste de dosis para la inestabilidad hemodinámica, si es necesario).
Una ML es un plan de respaldo apropiado. (Wall 2018; Dalesio 2015) Las amigdalectomías se realizan con frecuencia utilizando una LMA, y la LMA todavía permitirá el acceso para aplicar presión al sitio de sangrado. Una vez estable, se puede utilizar un endoscopio de fibra óptica para intubar a través de la LMA si es necesario.
Manejo definitivo
El manejo definitivo suele requerir el quirófano, pero algunas instituciones también podrían utilizar la radiología intervencionista para embolizar el vaso sangrante. (Wall 2018)
Notas
Enorme agradecimiento al Dr. Casey Parker (médico de cabecera/medicina de urgencias/anestesia) y al Dr. Richard Lewis (otorrinolaringólogo) por proporcionar una revisión de pares en este post.
Hay una serie de técnicas diferentes utilizadas para extirpar las amígdalas, y el momento de mayor riesgo de sangrado varía un poco dependiendo del procedimiento. En general, se desarrolla un coágulo de fibrina a las 24 horas de la cirugía. Este coágulo suele desprenderse entre los días 5 y 7 del postoperatorio, dejando expuesto el lecho vascular. Este es el momento de mayor riesgo de hemorragia significativa. (Wall 2018) No estoy seguro de que importe clínicamente, pero con frecuencia verás la hemorragia definida como primaria (primeras 24 horas) o secundaria (después de 24 horas). (Dalesio 2015; Wall 2018)
Aunque el enfoque de First10EM es el paciente crítico, la mayoría de los pacientes (afortunadamente) se presentarán con una hemorragia menor. Cualquier sangrado activo, exudación o coágulo en la orofaringe generalmente requiere una intervención quirúrgica, y se debe consultar a un cirujano. (Wall 2018) El 41% de las hemorragias graves están precedidas por un episodio de hemorragia menor, y el 10% de todos los pacientes con hemorragias menores desarrollarán una hemorragia grave, y hasta ½ de los pacientes que presentan una hemorragia menor requerirán cirugía. (Sarny 2011; Steketee 1995) Para una discusión más profunda de la evaluación del paciente post-amigdalectomía, sugiero el artículo Emergency Medicine Clinical of North America de la Dra. Jessica Wall. (Nota: La cifra de que hasta la mitad de los pacientes que se presentan con una hemorragia menor requerirán cirugía es cuestionada por nuestro experto otorrinolaringólogo Dr. Lewis. Basándose en una auditoría de 3 años en su institución, la cifra era inferior al 5%. La decisión de volver al quirófano es bastante subjetiva, por lo que cabe esperar una gran variación en la práctica. En cualquier caso, yo involucraría a mi ORL local en toda la toma de decisiones clínicas.)
En un estudio retrospectivo, sólo el 2,7% de las intubaciones realizadas para la hemorragia post-amigdalectomía se consideraron difíciles, pero no indican cuántos niños tenían hemorragia activa. Imagino que la mayoría de estas intubaciones fueron para niños cuya hemorragia ya se había resuelto. Cabe destacar que ninguna de estas 13 intubaciones difíciles lo eran en el momento de su cirugía inicial. (Fields 2010)
Otros recursos de FOAMed
Mordiscos de EM pediátrica: Hemorragia postamigdalectomía
PEMBLOG: Hemorragia postamigdalectomía
Dalesio N. Manejo de la hemorragia postamigdalectomía. En: Berkow LC, Sakles JC. Casos en el manejo de la vía aérea de emergencia Cambridge. Cambridge University Press; 2015.
Fields RG, Gencorelli FJ, Litman RS. Manejo anestésico de la amígdala sangrante pediátrica. Anestesia pediátrica. 2010; 20(11):982-6. PMID: 20964765
Ker K, Edwards P, Perel P, Shakur H, Roberts I. Effect of tranexamic acid on surgical bleeding: systematic review and cumulative meta-analysis. BMJ (ed. de investigación clínica). 2012; 344:e3054. PMID: 22611164
Sarny S, Ossimitz G, Habermann W, Stammberger H. Hemorragia tras la cirugía de amígdalas: Un estudio prospectivo multicéntrico The Laryngoscope. 2011; 121(12):2553-2560.
Steketee KG, Reisdorff EJ. Atención de emergencia para la hemorragia postamigdalectomía y postadenoidectomía The American Journal of Emergency Medicine. 1995; 13(5):518-523.
Wall JJ, Tay KY. Hemorragia postoperatoria por amigdalectomía. Clínicas de medicina de emergencia de América del Norte. 2018; 36(2):415-426. PMID: 29622331
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