Una cámara de compensación sanitaria es esencialmente el intermediario entre los proveedores sanitarios y los pagadores de seguros. Una cámara de compensación comprueba las reclamaciones médicas en busca de errores, asegurando que las reclamaciones puedan ser procesadas correctamente por el pagador. Una vez que las reclamaciones están limpias, las reclamaciones y los registros médicos asociados se envían electrónicamente a todas las organizaciones médicas apropiadas. Los centros de intercambio de información también ofrecen la posibilidad de recibir datos no estándar y procesarlos en formatos de datos estándar que puedan ser incorporados al sistema de adjudicación de los pagadores.
No debe confundirse con los centros de intercambio de información que facilitan el intercambio de pagos entre bancos e instituciones financieras. Las cámaras de compensación de reclamaciones médicas son diferentes. En el ámbito de la sanidad, una cámara de compensación es imprescindible para el procesamiento de todas las reclamaciones e historiales médicos de forma electrónica para garantizar una mayor rapidez en el procesamiento de las reclamaciones.
El problema que resuelven los centros de intercambio de información
¿Cuáles son las razones por las que los pagadores y proveedores utilizan un centro de intercambio de información sanitaria? Este libro blanco expone lo que hace que los centros de compensación de reclamaciones médicas sean tan importantes. También es un excelente recurso para obtener información sobre los centros de intercambio de información.
Cada día se presentan millones de reclamaciones médicas utilizando miles de software de reclamaciones diferentes para enviar las reclamaciones a miles de compañías de seguros diferentes en todo el país, todo ello con varias ediciones y regulaciones específicas de los pagadores. Esto es algo complicado. Y aún más, todo esto solía llevarse a cabo a través del correo, el USPS. Ahora, gracias a la adopción del procesamiento electrónico de las reclamaciones y a los mandatos de la HIPAA, el proceso de flujo de trabajo de las reclamaciones se ha vuelto más manejable, al minimizar los puntos de contacto y tener la capacidad de rastrear las reclamaciones a lo largo del ciclo de vida de las mismas.
Aunque los centros de intercambio de información sustituyen a muchos métodos manuales que antes eran fundamentales para el procesamiento de las reclamaciones médicas, ¿cómo pueden ayudar a su empresa a prosperar y a agilizar los procesos? Vamos a sumergirnos en ello.
Son expertos del sector
Los centros de compensación de reclamaciones médicas desempeñan un papel esencial en el espacio sanitario actual. Trabajar con una cámara de compensación de reclamaciones médicas significa que está contratando a una organización que entiende el enrutamiento y el procesamiento de reclamaciones. Es posible que su equipo interno de procesamiento de reclamaciones no pueda dedicar todo el tiempo y la energía que necesita para aprender los entresijos del oficio, como lo haría un equipo de la cámara de compensación. Un centro de intercambio de información médica sabe cómo comunicarse entre los proveedores y los pagadores; entiende qué formularios requieren un tratamiento especial y sabe cómo comprobar el control de calidad. Una cámara de compensación de buena calidad permite un intercambio de datos fluido entre usted y sus redes de proveedores, mejorando y acelerando el proceso de reclamaciones, lo que ayuda a un aumento del flujo de caja.
Son una entidad que cumple con la HIPAA
Las entidades que cumplen con la HIPAA incluyen a los proveedores de atención médica, los planes de salud y las cámaras de compensación de atención médica. Esto significa que deben cumplir con los requisitos de la HIPAA que protegen la seguridad y la privacidad de la información sanitaria sensible. También deben transmitir ciertos derechos a esos proveedores y pagadores en relación con su información sanitaria protegida.
Esto también significa que cualquier empresa que haga negocios con una entidad cubierta, como un centro de intercambio de información sanitaria, también cumplirá con las directrices y reglamentos de la HIPAA. Esto se puede hacer como un acuerdo firmado, como un acuerdo de nivel de servicio, detallando la responsabilidad del asociado de negocios si no cumplen con las regulaciones de HIPAA.
Se centran en el control de calidad
Una tarea clave de un centro de compensación de reclamaciones médicas es la depuración de los datos de las reclamaciones para garantizar que la información sanitaria sensible sea precisa y segura. Este paso tiene lugar después de que la reclamación de facturación médica haya sido procesada a través de su software de reclamaciones, después de lo cual se lanza un archivo 837, que es la reclamación médica electrónica. Esta reclamación pasa por el proceso de control de calidad, ya que comprueban si hay errores, elementos de datos incoherentes y se aseguran de que todo sea preciso antes de enviarlo a la cuenta de la cámara de compensación de facturación médica.
Las cosas que una cámara de compensación comprueba durante el proceso de control de calidad incluyen discrepancias de códigos o proveedores. También se asegurarán de que los datos del paciente son correctos, como el nombre, la ubicación, la edad, etc. A veces, un apodo podría terminar siendo contado como un nuevo paciente en lugar de combinarlo con su archivo existente. Por ejemplo, si un paciente rellena los formularios como Jenny, pero su nombre legal completo es Jennifer, los centros de intercambio de información se aseguran de que esos registros se combinen y no se añadan como un nuevo paciente.
También comprobarán si hay códigos duplicados o incorrectos que indiquen al sistema qué debe facturar. Cada servicio debe tener asociado el código de facturación correcto para que la reclamación se procese con precisión. El control de calidad puede evitar que las reclamaciones sean denegadas o dadas de baja, lo que es fundamental para mantener los flujos de trabajo racionalizados y firmes.
Para referencia, en Smart Data Solutions, nuestras ediciones de control de calidad se dividen en tres categorías diferentes:
- Ediciones de integridad de datos: Se utilizan para «desentrañar» los errores de entrada de datos. Por ejemplo, si la «fecha de inicio» de la facturación es posterior a la «fecha de finalización», la reclamación se somete a una segunda revisión.
- Ediciones de transformación: Esto incluye elementos como el análisis sintáctico de nombres y la conversión de minutos a unidades para las reclamaciones de anestesiología.
- Ediciones de cumplimiento de EDI: Esto incluye el cumplimiento de las reglas EDI. Por ejemplo, en una UB un código de ocurrencia debe ir acompañado de una fecha de ocurrencia.
Son su defensor de la comunicación
Un centro de intercambio de información es su recurso número 1 para cualquiera de sus preguntas o problemas relacionados con una reclamación. En lugar de que un departamento interno de facturación médica o de contabilidad se encargue de la tramitación de sus reclamaciones médicas, una cámara de compensación puede estar totalmente inmersa en todo lo relacionado con la tramitación de sus reclamaciones. No gestionan otras funciones o tareas, se dedican a procesar, emitir y disputar las reclamaciones.
Como decíamos antes, son el intermediario entre los pagadores y los proveedores. Saben qué preguntas hacer, qué formularios presentar y cómo disputar las discrepancias adecuadamente. Sólo con lo que hacen, los centros de intercambio de información pueden mejorar enormemente las relaciones entre los proveedores y las compañías de seguros. Pueden resolver rápidamente los problemas con una comunicación racionalizada, lo que se traduce en pagos más rápidos y menos denegaciones. El proceso de reclamaciones médicas se vuelve increíblemente más ágil y eficiente al contar con la presencia de una cámara de compensación que se comunica adecuadamente con todas las partes necesarias.
Agilizan los flujos de trabajo ocupados
Los centros de compensación de reclamaciones médicas pueden ayudar a agilizar múltiples flujos de trabajo en una plataforma y servicio concisos. La presentación de reclamaciones médicas y la tramitación de facturas pueden llevar semanas o meses cuando se procesan manualmente. No sólo los flujos de trabajo en sí se agilizan al canalizar directamente a través de un centro de compensación, sino que los pagos pueden ser procesados en cuestión de días, y las negaciones o disputas pueden ocurrir mucho más rápido.
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