Guía concisa de los inhibidores de la monoaminooxidasa: Cómo evitar las interacciones farmacológicas

Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) tienen una eficacia bien establecida para tratar la depresión, el trastorno de pánico y la fobia social. Sin embargo, la falta de familiaridad con estos agentes y las ideas erróneas sobre los riesgos asociados a su uso han llevado a que los IMAO sean sustancialmente infrautilizados. El objetivo de esta guía en dos partes sobre los IMAO es educar a los médicos sobre esta clase de medicamentos que a menudo se pasa por alto. Parte 1 («Una guía concisa de los inhibidores de la monoamina», Current Psychiatry. Diciembre de 2017, p. 14-23,47,A) describió la farmacología de los IMAO, el mecanismo por el cual la tiramina induce la hipertensión en los pacientes que toman IMAO, y qué decir a los pacientes sobre las restricciones dietéticas asociadas a estos medicamentos. La parte 2 trata sobre cómo evitar las posibles interacciones farmacológicas, incluyendo el síndrome serotoninérgico (SS) y los efectos presores, que podrían afectar a los pacientes que reciben un IMAO; otros factores a tener en cuenta cuando se inicia un paciente con un IMAO; y las estrategias de aumento para los pacientes deprimidos que no logran la remisión con la monoterapia con IMAO.

Los IMAO y las posibles interacciones farmacológicas

Una fuente de preocupación en los pacientes que reciben IMAO no selectivos irreversibles es el desarrollo de una neurotransmisión serotoninérgica excesiva que da lugar al SS. En la década de 1960, los investigadores observaron que la administración de grandes dosis de triptófano a pacientes tratados con IMAO producía clonus y reflejos hiperactivos sin eventos hipertensivos.1 En 1991, Sternbach2 proporcionó una extensa serie de casos y describió el primer conjunto de criterios para el SS. Las características del SS incluyen:

• síntomas leves: temblor, acatisia, clonus inducible
• síntomas moderados: clonus espontáneo o sostenido, hipertonicidad muscular
• síntomas graves: hipertermia, diaforesis.2

Aunque el SS puede ser inducido por una exposición significativa a agentes individuales que promueven el exceso de serotonina sináptica (p. ej., sobredosis de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina ), la mayoría de los casos mortales se han producido entre pacientes que tomaban IMAO a los que se les coadministró un agente que inhibía la recaptación de serotonina (Tabla 13). Los estudios en animales han determinado que la estimulación excesiva del receptor 5HT2A es la principal responsable del SS,4 y que los antagonistas del 5HT2A, como la mirtazapina, pueden bloquear el desarrollo del SS en un ratón al que se le coadministraba fluoxetina y tranilcipromina.5 Además de los antecedentes de medicación del paciente, el sello clínico del SS que ayuda a distinguirlo del síndrome neuroléptico maligno, el delirio y otros síndromes agudos es el clonus, que se vuelve espontáneo y sostenido a medida que aumenta la gravedad.



Riesgo de SS. La mayoría de los medicamentos que promueven la actividad serotoninérgica son bien conocidos por su uso como antidepresivos, pero deben evitarse otros agentes que tienen propiedades de recaptación de 5HT (por ejemplo, el antihistamínico clorfeniramina). Aunque la literatura más antigua sugiere que el uso de dosis más bajas de ciertos antidepresivos tricíclicos simultáneamente con IMAO puede no ser tan peligroso como se creía antes,6 hay suficientes informes de resultados graves que los tricíclicos deben evitarse en pacientes que toman IMAO debido al riesgo de SS, y también porque, en general, los tricíclicos son mal tolerados.7