Discusión
La producción de tos puede ser el resultado de respuestas fisiológicas voluntarias o involuntarias. La respuesta involuntaria (o reflejo de la tos) es desencadenada por los receptores de la tos situados en la bifurcación de las vías respiratorias, la laringe y el esófago distal.5 Los receptores de la tos están conectados a las fibras nerviosas aferentes que se originan en el nervio vago y conducen las señales al núcleo del tracto solitario en el tronco del encéfalo y luego al centro de la tos, que transmite las señales en una respuesta eferente a la tos.6 Hay 3 tipos de receptores de la tos, definidos por sus propiedades conductoras: (1) receptores de adaptación rápida, (2) receptores de adaptación lenta y (3) fibras C.7,8 Los receptores de adaptación rápida son sensibles al humo del tabaco, a los productos químicos ácidos y alcalinos y a la estimulación mecánica de las enfermedades pulmonares crónicas.9,10 Por el contrario, las fibras C son estimuladas por irritantes como la bradiquinina (un mediador liberado durante la inflamación) y la capsaicina (un extracto de vanilloide de los pimientos).11 El receptor potencial transitorio vanilloide-1 (TRPV-1) es un receptor de la capsaicina que se encuentra en los receptores de adaptación rápida y en las fibras C. También responde al calor, al ácido y a la alcalinidad, y a la estimulación mecánica de las enfermedades pulmonares crónicas. También responde al calor, al ácido, a la bradiquinina, a los derivados del ácido araquidónico y al trifosfato de adenosina.12 Se ha demostrado que el TRPV-1 está aumentado en pacientes con tos crónica.13 Además, los pacientes con tos crónica tienen una mayor sensibilidad a la capsaicina inhalada en comparación con los sujetos normales.14 En consecuencia, existe un interés actual en dirigir los canales de los receptores vanilloides como un tratamiento potencial para los pacientes con tos crónica.15
La tos es un síntoma respiratorio común y a menudo es el principal motivo de presentación a los neumólogos y médicos respiratorios.16 El síncope asociado a la tos, en particular, es una condición alarmante y debilitante para los pacientes. Es una afección difícil de manejar y a menudo se asocia con consecuencias traumáticas para quienes la padecen; en nuestro paciente, el síncope por tos provocó eventos de sutura del cuero cabelludo. Por lo tanto, es importante que los profesionales de la salud evalúen e investiguen meticulosamente la causa etiológica subyacente del síncope por tos, prestando especial atención a los sistemas cardiovascular, respiratorio y neurológico con el enfoque de que el tratamiento de la causa subyacente puede aliviar estos episodios angustiosos. De hecho, se cree que la tos puede provocar el síncope a través de una alteración de la regulación de la presión arterial cardíaca o autonómica. Por lo tanto, la evaluación del síncope por tos debe consistir en la valoración de la parada sinusal, la evaluación de la regulación autonómica, la detección de estenosis de la arteria carótida y la identificación de anomalías en el cerebro (en particular, defectos estructurales en el cerebelo, como la malformación de Arnold-Chiari, que pueden contribuir a la disfunción autonómica) (Tabla 1). Algunos investigadores han informado de un posible mecanismo fisiopatológico para el síncope por tos, en el sentido de que un aumento transitorio de la presión intratorácica al toser conduce a una reducción de la perfusión cerebral y, posteriormente, a una breve pérdida de conciencia.17,18 No obstante, en algunos casos, la causa etiológica del síncope por tos sigue sin estar clara, por lo que los pacientes se tratan con tratamientos antitusivos para suprimir directamente el reflejo sensorial de la tos.
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Causas del síncope de la tos
En el tratamiento clínico de los pacientes con tos crónica se utilizan diversos antitusígenos, como los opiáceos (codeína y morfina), los antagonistas de los receptores H1 de la histamina, el dextrometorfano, la levodropropizina, el clofedianol y los anestésicos locales. El antitusivo estándar aceptado, la codeína, es uno de los medicamentos más recetados para la tos. Sin embargo, múltiples ensayos han demostrado que es poco eficaz para controlar la tos.19,20 Los mecanismos por los que los antagonistas de la histona H1 y el dextrometorfano afectan a la tos siguen sin estar claros. Hasta la fecha no se han realizado ensayos controlados con placebo para la levodropropizina.2 Se ha demostrado que el baclofeno, un agonista del receptor A del ácido gamma-aminobutírico, inhibe la tos inducida por la capsaicina en animales.21,22 Sin embargo, se necesitan ensayos controlados con placebo en humanos para evaluar la eficacia del fármaco. De hecho, existe un importante efecto placebo en los pacientes con tos.23 En general, el fracaso de los tratamientos actuales se debe a los complejos componentes del mecanismo de la tos y a la falta de pruebas consistentes de eficacia.
En este contexto, un reciente ensayo aleatorio controlado con placebo en el que participaron 62 sujetos demostró una mejora significativa de la calidad de vida específica de la tos cuando se utilizó gabapentina a dosis altas de hasta 1.800 mg diarios durante 3 meses en comparación con un placebo.4 La gabapentina es un análogo del ácido gamma-aminobutírico que actúa sobre los receptores B del ácido gamma-aminobutírico y las subunidades α2δ2 de los canales de calcio dependientes de voltaje.24 Los receptores B del ácido gamma-aminobutírico se expresan en los pulmones y están implicados en la prevención del broncoespasmo, las fugas microvasculares de las vías respiratorias y la tos, y se ha descubierto que las subunidades α2δ2 se expresan principalmente en los tejidos pulmonares de los seres humanos.25 Se cree que la gabapentina se une a las subunidades α2δ en el sistema nervioso central. El aumento de la hipersensibilidad laríngea es un hallazgo reconocido en los pacientes con tos crónica, y se ha propuesto que la gabapentina puede actuar como agente analgésico en la tos inflamatoria o neuropática.26 De hecho, los efectos del fármaco en el sistema nervioso periférico están respaldados por su eficacia en la tos asociada a la neuropatía sensorial.27
Una consideración importante con todas las intervenciones de tratamiento son los efectos adversos. En el ensayo controlado aleatorio de Ryan et al,4 las dosis altas de gabapentina (1.800 mg) mejoraron la calidad de vida específica de la tos, pero el 31% de los sujetos experimentaron efectos secundarios que requirieron la reducción de la dosis o la interrupción del tratamiento. Los principales efectos notificados fueron náuseas, fatiga y mareos. En cambio, investigadores anteriores han utilizado dosis más bajas de gabapentina con buenos resultados. Mintz y Lee28 describieron el resultado clínico de la gabapentina en 6 sujetos femeninos que fueron tratados con dosis más bajas del medicamento que oscilaban entre 100 y 800 mg dos veces al día. Al igual que nuestra paciente en este caso de enseñanza, 5 de los 6 sujetos del estudio mostraron una resolución completa o una mejora sustancial de la tos con el tratamiento de dosis bajas; sin embargo, los resultados de este estudio no fueron concluyentes, ya que sólo se inscribieron unos pocos sujetos femeninos. Van de Kerkhove et al29 mostraron recientemente una mejora de los síntomas de la tos con dosis más bajas de gabapentina (600 mg dos veces al día). Nosotros pudimos tratar y controlar completamente el síncope de tos de nuestra paciente con una dosis muy baja (200 mg) de gabapentina después de haber probado numerosos tratamientos estándar para la tos sin ningún efecto. Los efectos de la gabapentina en la mejora de su calidad de vida fueron claramente evidentes, y nuestro informe presenta un importante mensaje para los médicos en ejercicio para considerar el uso de dosis iniciales más pequeñas de gabapentina y luego aumentarlas, en particular porque la eficacia se puede lograr con una dosis mucho más baja en comparación con los ensayos clínicos reportados. Este enfoque también minimizará potencialmente cualquier efecto secundario causado por el fármaco. En nuestra clínica, nuestro enfoque consiste en prescribir una dosis inicial de 100 mg de gabapentina al día y luego titular en 100 mg diarios cada 2 semanas hasta que el paciente derive una mejora subjetiva de la tos, momento en el que se mantiene la dosis.
En resumen, nuestro caso docente describe el síncope de tos resultante de la tos crónica intratable como una condición debilitante que afecta a la calidad de vida de nuestro paciente. Nuestro caso ilustra que la tos crónica idiopática puede controlarse con una dosis significativamente menor de gabapentina en comparación con los ensayos clínicos publicados recientemente, y este es un mensaje importante para los profesionales de la salud. Esta observación debería servir de base para nuevas investigaciones académicas sobre los efectos mecánicos del fármaco a dosis más bajas. De hecho, la dosis de gabapentina necesaria para controlar la tos crónica en la clínica puede ser muy diferente y posiblemente, como hemos demostrado, más baja en comparación con la dosis más alta indicada y establecida para el control del dolor neuropático y la epilepsia.
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