Resumen
Presentamos un caso de fractura del tubérculo tibial en un joven atleta con rótula bipartita bilateral en el polo inferior (tipo I de Saupe) y enfermedad de Osgood-Schlatter. Se realizó reducción abierta y fijación interna para restablecer el mecanismo extensor de la rodilla.
1. Introducción
Las lesiones de rodilla en atletas jóvenes incluyen no sólo las típicas lesiones óseas, de ligamentos y de cartílago de los adultos, sino también las lesiones del cartílago de crecimiento.
En la literatura científica se encuentran varios informes de osteocondrosis múltiples.
Tratamos a un paciente con múltiples osteocondrosis: rótula bipartita y enfermedad de Osgood-Schlatter en la rodilla izquierda y rótula bipartita en la rodilla derecha.
Las fracturas por avulsión del tubérculo tibial son lesiones raras en la población pediátrica con una incidencia reportada entre el 0.4% y el 2,7%; representan menos del 1% de todas las lesiones fisiológicas y suelen observarse en varones adolescentes que se acercan a la madurez esquelética con una musculatura del cuádriceps bien desarrollada .
El mecanismo que conduce a la avulsión del tubérculo está representado principalmente por la flexión agresiva de la rodilla durante la contracción del cuádriceps o la contracción agresiva del cuádriceps cuando el pie ipsilateral está fijo.
Ogden clasificó la fractura de la tuberosidad tibial modificando la clasificación más comúnmente utilizada de Watson-Jones.
La rótula bipartita es una variante ósea bien conocida. Saupe en 1943 describió tres tipos de rótula bipartita: el tipo I en el polo inferior (5%), el tipo II en el margen lateral (20%), y el tipo III más común, en el polo latero-superior (75%) .
El tipo I es poco frecuente y su existencia como entidad patológica independiente de la fragmentación debida a la enfermedad de Sinding-Larson-Johansson o a la fractura por estrés ha sido puesta en duda por Oohashi et al. en una amplia serie de rótulas bipartitas y multipartitas .
Reportamos un caso de osteocondrosis múltiple complicada con fractura del tubérculo tibial en la rodilla izquierda.
Hasta donde sabemos, este es el primer caso reportado de fractura del tubérculo tibial en un paciente con rótula bipartita.
2. Presentación
Un varón de 14 años de edad, jugador de fútbol, fue admitido en el «Departamento de Primeros Auxilios» con una lesión en la rodilla izquierda, mostrando dolor e hinchazón anterior. Durante un partido de fútbol desarrolló repentinamente un dolor agudo en la rodilla izquierda inmediatamente después de dar una patada con el pie derecho. No hubo traumatismo directo, sino contracción del cuádriceps mientras el pie ipsilateral estaba fijado.
El paciente practicaba actividades deportivas 4 días a la semana. Negó cualquier antecedente de dolor o inflamación en la rodilla izquierda durante el año anterior en el que tuvo un crecimiento de 12 cm.
3. Exploración
La exploración física mostraba inflamación tanto de la rodilla izquierda como de la pantorrilla, junto con dolor en el tubérculo tibial. La rótula izquierda estaba más alta que el lado contralateral. El paciente era incapaz de contraer el cuádriceps izquierdo, extender la rodilla izquierda o caminar. En la rodilla derecha, no había inflamación, dolor ni contracción regular del cuádriceps: la rodilla derecha tenía un ROM completo. El peso del paciente era de 85 kg y su altura era de 180 cm (IMC 26).
4. Imagen
Las radiografías mostraron rótula alta, fractura del tubérculo tibial (Ogden III A), hallazgos radiológicos para la enfermedad de Osgood-Schlatter (el tubérculo estaba alargado y fragmentado) y rótula bipartita en el polo inferior (Saupe tipo I) en la rodilla izquierda y rótula bipartita (Saupe tipo I) en la rodilla derecha (Figuras 1 y 2).
5. Tratamiento
Se indicó tratamiento quirúrgico, y aproximadamente 6 horas después del traumatismo se fijó la avulsión del tubérculo tibial (Ogden III A) con un tornillo después de la reducción y eliminación del periostio del lecho de la fractura.
Se administró cefalosporina de segunda generación 30 minutos antes de la cirugía.
En el postoperatorio se inmovilizó la rodilla izquierda con un yeso y se administró heparina de bajo peso durante 30 días.
Se realizaron radiografías a los 15 días y a los 3 meses de la operación.
El paciente, 2 meses después de la cirugía, comenzó a realizar actividades deportivas sin consejos médicos y, en el seguimiento programado a los 3 meses, no tenía dolor y tenía una buena contracción del cuádriceps y un ROM completo. Su rodilla izquierda no estaba hinchada y la radiografía mostraba una unión radiográfica (Figura 3).
A los 6 meses de la cirugía, se retiró el tornillo. El tornillo estaba doblado 15° pero no estaba roto.
6. Discusión
La tuberosidad tibial se desarrolla a partir de un centro de osificación secundario. En contraste con la epífisis tibial proximal, que se desarrolla en compresión, la tuberosidad tibial se desarrolla en tracción.
Se ha demostrado que la fisis tibial proximal se cierra en dirección posterior a anterior con la subsiguiente progresión del cierre hacia la epífisis tubular que se cierra también en dirección proximal a distal.
La fractura de la tuberosidad tibial es más frecuente en varones y en el lado izquierdo.
No se ha demostrado una correlación definitiva entre la enfermedad de Osgood-Schlatter y la fractura de la tuberosidad tibial. Sin embargo, la enfermedad de Osgood-Schlatter se ha comunicado como un hallazgo asociado a la fractura de la tuberosidad tibial en casi todos los estudios.
La rótula se osifica inicialmente entre los 3 y los 5 años de edad. La osificación se inicia a partir de múltiples focos que se unen rápidamente.
Los centros de osificación secundarios aparecen como rótula bipartita o tripartita con continuidad fibrocartilaginosa a pesar de la discontinuidad ósea. El estado de maduración tardía se alcanza a la edad de 10-12 años.
Oohashi et al. en su estudio informaron de que la rótula bipartita era más común en los varones (77%) que en las mujeres (23%) y que la afectación bilateral se daba en el 25%. La afectación unilateral era casi la misma en ambas rodillas.
La rótula bipartita dolorosa se observa ocasionalmente en adolescentes y adultos jóvenes.
Hasta ahora, sólo tres autores informaron de la rótula bipartita tipo I de Saupe en la literatura, pero sólo en pacientes menores de 12 años.
Tauber et al. afirman que la separación traumática de la rótula bipartita se produce cuando la conexión cartilaginosa entre los centros de osificación se debilita por microtraumatismos recurrentes, inflamación o estrés crónico .
Nuestra paciente mostraba múltiples osteocondrosis, y estos trastornos en la literatura se relacionan con el estrés excesivo y repetido en el mecanismo extensor en atletas en crecimiento. La patogénesis de estas enfermedades se debe a la alteración inducida traumáticamente que se produce con mayor facilidad cuando hay un rápido estirón.
Nuestro paciente tenía 14 años y se sabe que la maduración de la rótula se alcanza a la edad de 10-12 años, mientras que la fiodesis se produce a una edad más tardía (aproximadamente a los 14 años).
Su estirón y sus actividades deportivas provocaron un estrés crónico en el mecanismo extensor.
Informó de una fractura del tubérculo tibial después de una contracción agresiva del cuádriceps con el pie ipsilateral fijado al suelo: las fuerzas de tracción actuaron sobre todo el mecanismo extensor, pero la conexión cartilaginosa entre los centros de osificación de la rótula fue más resistente que la interfaz fisis/metafisaria.
En nuestra opinión, esto condujo a una fractura del tubérculo tibial en lugar de una separación traumática de la rótula.
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este artículo.
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