Explorando la evidencia para el uso de TENS para aliviar el dolor

Introducción

Ya en el año 2500 a.C., las tallas en piedra representan una especie de pez gato con órganos que producen una carga eléctrica que se utiliza para tratar el dolor. El médico del emperador romano Claudio, en el año 46 d.C., fue el primero en documentar que ponerse de pie sobre un pez eléctrico podía aliviar algunos síntomas de dolor (Walsh, 1997).

¿Cómo funciona la TENS?

La estimulación eléctrica transcutánea del nervio (TENS) es un medio de analgesia sencillo de usar, portátil, no adictivo y no invasivo.
Afortunadamente, la tecnología ha avanzado desde el año AD46 y ahora hay muchos dispositivos disponibles en el mercado, de diferentes precios. Todos ellos funcionan con la misma premisa: se administran pequeños impulsos eléctricos a través de electrodos que se colocan directamente sobre la piel, normalmente alrededor o cerca de la zona del dolor.
El cuerpo está dividido en segmentos que están inervados por fibras sensoriales de un único nervio espinal. Brown et al (2007) experimentaron con la colocación alternativa de los electrodos comparando la TENS administrada en el lugar del dolor isquémico inducido experimentalmente (el lugar segmentario) con la TENS administrada en un lugar completamente ajeno al dolor (un lugar extrasegmentario). No encontraron diferencias estadísticamente significativas en la intensidad del dolor entre la TENS utilizada en las diferentes localizaciones y, por lo tanto, sugirieron que la localización de los electrodos no afectaba al resultado.
Sin embargo, Chen et al (1988) afirmaron que la estimulación simultánea en el nivel dermatológico correspondiente a la incisión de la piel, así como la estimulación de los puntos de acupuntura, podría producir un mayor efecto ahorrador de opioides que estimulando cualquiera de los dos sitios por separado en pacientes postoperatorios. Del mismo modo, Claydon et al (2008) encontraron un mayor efecto analgésico en los participantes del estudio en los que se administró una estimulación simultánea de alta intensidad en localizaciones segmentarias y extrasegmentarias.

La teoría del control de la puerta

El uso de la electroanalgesia aumentó con la publicación de la teoría del control de la puerta (Melzack y Wall, 1965). En ella se planteaba la hipótesis de que el dolor está causado por la actividad de las fibras nerviosas de pequeño diámetro y que, estimulando las fibras nerviosas sensoriales de mayor diámetro, se podía reducir la percepción del dolor.
Melzack y Wall (1965) propusieron que existe un mecanismo fisiológico de compuerta en el asta dorsal de la médula espinal. Esta «puerta» puede abrirse o cerrarse para permitir o inhibir la transmisión de información dolorosa a través de ella y hasta el cerebro, donde se procesa.
Al excitar selectivamente las fibras nerviosas A-beta de la piel con TENS, se puede reducir la cantidad de estimulación dolorosa que transmiten las fibras A-delta y C de menor diámetro, provocando una inhibición segmentaria. Esto ocurre cuando el TENS se ajusta a frecuencias de pulso elevadas, conocidas como TENS de «alta frecuencia» o «convencional» (90-130Hz), lo que provoca el cierre de la puerta del dolor.
Además de tener este efecto inhibidor sobre las neuronas, la TENS puede afectar a las vías del dolor extrasegmentarias y descendentes. La estimulación de las pequeñas fibras A-delta que se encuentran en los músculos reduce la liberación de neurotransmisores excitatorios, como el aspartato y el glutamato, y aumenta la liberación de neurotransmisores inhibidores, como el GABA (ácido gamma-aminobutírico) y la serotonina (Sluka y Walsh, 2003), y de opioides endógenos, como las endorfinas y las encefalinas. Cuando la máquina se ajusta a una frecuencia de pulso baja, también conocida como TENS de «baja frecuencia» o «acupuntura» (2-5Hz), estimula al cuerpo a producir estas endorfinas.
Es posible estimular ambos tipos de nervios al mismo tiempo utilizando un modo de «ráfaga» en el que el TENS convencional se interrumpe regularmente con 2-3 «ráfagas» de TENS de baja frecuencia. Se pueden utilizar diferentes programas indistintamente a lo largo del día y según las preferencias personales.

Duración del alivio del dolor

El TENS convencional tiende a tener un rápido inicio de la analgesia pero pierde su efecto bastante rápidamente cuando se apaga la estimulación. El efecto analgésico de la TENS de baja frecuencia tarda más en alcanzarse, pero el alivio del dolor producido por los opioides endógenos puede durar algún tiempo. Por lo tanto, los efectos analgésicos de la TENS después de la estimulación pueden durar entre cinco minutos y 18 horas (Woolf, 1991). Los niveles de dolor de algunos pacientes no vuelven a los niveles previos a la estimulación incluso después de 24 horas (Cheing et al, 2003).
Las personas varían mucho en cuanto a la cantidad de efecto de alivio del dolor después de la TENS que informan después del tratamiento y la razón de esto no está clara. Se ha sugerido que la acumulación o el agotamiento de los opioides endógenos podría influir en la fuerza y la duración de la analgesia posterior a la estimulación (Cheing et al, 2003).
Debido a esta variación individual aún no explicada, no existen recomendaciones definitivas sobre la duración de la TENS, con consejos que varían desde 20 minutos hasta varias horas.
Cheing et al. (2003) también encontraron un efecto acumulativo en la reducción del dolor tras aplicaciones repetidas de TENS y propusieron
que los mecanismos subyacentes a esto pueden estar relacionados con posibles cambios en la vía neuronal. Sin embargo, con el uso a largo plazo, el sistema nervioso puede acostumbrarse a la TENS (habituación), lo que puede conducir a un peor control del dolor. Los descansos entre sesiones y/o el cambio de posición de los electrodos o de los ajustes eléctricos pueden reducir esta situación.

Evidencia de uso

Dolor postoperatorio/agudo

Tres revisiones sistemáticas han examinado el uso de la TENS para el manejo del dolor postoperatorio. Carroll et al (1996) identificaron 17 ensayos controlados aleatorios con resultados sobre el dolor. De ellos, 15 concluyeron que la TENS no tenía ningún beneficio analgésico en el período postoperatorio agudo.
Reeve et al (1996) llevaron a cabo otra revisión sistemática, que incluía 20 estudios sobre el dolor postoperatorio, y concluyeron que 12 de ellos tenían resultados positivos de la TENS.
Una reciente revisión Cochrane (Walsh et al, 2009) pudo extraer datos de sólo seis de los 12 ECAs que cumplían sus criterios de inclusión, y encontró que sólo uno de los cinco estudios que comparaban la TENS con el placebo mostraba un efecto superior estadísticamente significativo de la TENS activa. Sin embargo, los autores no pudieron extraer ninguna conclusión definitiva sobre la eficacia de la TENS como único tratamiento para el dolor agudo debido a la insuficiencia de datos. Es importante señalar que se excluyeron de esta revisión los estudios que permitían el uso de analgésicos adicionales.
Un informe del Real Colegio de Cirujanos de Inglaterra y del Real Colegio de Anestesistas (1990) afirmaba: «La TENS no es eficaz como único tratamiento del dolor moderado o grave después de la cirugía». Esto parece razonable, ya que, de forma aislada, es poco probable que la TENS pueda controlar el dolor intenso. Sin embargo, este informe y las revisiones sistemáticas mencionadas anteriormente no examinaron ni discutieron el uso de la TENS junto con los métodos analgésicos tradicionales.
Por el contrario, un meta-análisis de Bjordal et al (2003) identificó 21 ECAs que examinaron el uso de analgésicos postoperatorios en pacientes que habían sido sometidos a una variedad de procedimientos quirúrgicos, comparando los efectos de la TENS concurrente con controles de placebo. Concluyeron que «existen pruebas creíbles de que la TENS reduce el dolor postoperatorio por encima del placebo mediante una menor demanda de analgésicos durante los tres primeros días después de la cirugía».

Obstetricia

Un número importante de marcas de máquinas de TENS se han promocionado para su uso en el dolor de parto, a pesar de que la TENS «ha demostrado no ser eficaz en el dolor postoperatorio y de parto» (McQuay y Moore, 1998). Sin embargo, estos autores sugirieron que la TENS es de posible valor en el dolor de parto porque puede evitar otras intervenciones analgésicas que conllevan una mayor morbilidad para la madre y el bebé, y recomendaron que se llevara a cabo un gran ensayo aleatorio para comprobarlo.

Curación de heridas

Varios estudios han demostrado una mejora en la tasa de curación de heridas cuando se han aplicado electrodos localmente alrededor de las úlceras sacras y de las piernas (Asbjornsen et al, 1990; Kaada y Emru, 1988; Kaada, 1983). Se ha planteado la hipótesis de que esto podría deberse a que la TENS induce una vasodilatación o a una posible inhibición de los impulsos simpáticos por la liberación de endorfinas cerebrales.

Dolor crónico

Una revisión sistemática que evaluaba la eficacia de la TENS en el dolor crónico encontró que en 13 de 22 estudios de control inactivo (placebo), había un resultado analgésico positivo a favor de los tratamientos activos con TENS (Nnoaham y Kumbang, 2008). Sin embargo, en el caso de los estudios de comparación de tratamientos de dosis múltiples, sólo ocho de 15 estuvieron a favor de los tratamientos de TENS activa.
Dolor lumbar: el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (2009) recomendó que no se ofreciera la TENS para el tratamiento temprano del dolor lumbar inespecífico persistente que haya durado menos de un año. Además, una revisión sistemática concluyó que existían pruebas de nivel A de que la TENS no debería recomendarse para el dolor lumbar crónico (Dubinsky y Miyasaki, 2010), según los niveles de evidencia del NHS R&D Centre for Evidence-Based Medicine (2002).
Una revisión Cochrane sólo pudo identificar cuatro ECAs que los autores consideraron metodológicamente adecuados para su revisión, y concluyó que la evidencia no apoyaba el uso de la TENS en el tratamiento habitual del dolor lumbar crónico (Khadilkar et al, 2010).
Osteoartritis: Rutjes et al (2009) revisaron 18 ensayos sobre el uso de TENS para el dolor de rodilla y concluyeron que había una falta de evidencia adecuada para apoyar el uso de cualquier tipo de electroestimulación transcutánea en pacientes con OA de rodilla.
Dolor neuropático: la Federación Europea de Sociedades Neurológicas publicó unas directrices tras una revisión de la literatura disponible realizada por Cruccu et al (2007), que concluyó que «la TENS estándar de alta frecuencia es posiblemente mejor que el placebo (nivel de evidencia C) aunque probablemente peor que la acupuntura o cualquier otro tipo de estimulación eléctrica (nivel de evidencia B)».
Una revisión sistemática de Dubinsky y Miyasaki (2010) concluyó que había evidencia de nivel B de que la TENS debería considerarse específicamente para tratar la neuropatía diabética dolorosa.

Calidad de la evidencia

La mayoría de los autores que revisaron los ensayos de TENS, para todos los tipos de dolor, concluyeron que había grandes limitaciones en los resultados de sus revisiones en cuanto a cuestiones metodológicas.
Bennett et al. (2011) analizaron la calidad metodológica de los ECA que utilizaban TENS y argumentaron que varios aspectos del diseño de los estudios en toda la literatura podían conducir a un sesgo hacia un resultado de «no efecto», incluyendo:

• Tamaño de la muestra pequeño – a menudo menos de 50 pacientes;
• Aleatorización inadecuada;
• Falta de cegamiento de los pacientes, terapeutas y evaluadores de resultados;
• Intervención de TENS inadecuada – colocación incorrecta de los electrodos, e intensidad y duración del tratamiento inadecuadas;
• Evaluación inadecuada del cumplimiento del tratamiento en los ensayos domiciliarios;
• Medidas de resultados mal definidas – el efecto de la TENS a menudo no se midió mientras se utilizaba;
• Inconsistencia en torno a los analgésicos concurrentes permitidos;
• A menudo se analizan diversos estados de enfermedad y afecciones dentro de una categoría, como el dolor neuropático o el dolor lumbar, que son difíciles de comparar;
• Falta de instrucciones a los pacientes sobre la autoadministración y la expectativa de sensación – la TENS activa produce parestesia eléctrica mientras que la TENS placebo no lo hace y, obviamente, es difícil cegar a los participantes en el estudio. Para superar esto, Bennett et al. (2011) sugirieron informar a los pacientes de que algunas máquinas de TENS no producen sensación durante la estimulación.

Conclusión

La literatura disponible sobre el uso de TENS para el alivio del dolor a menudo proporciona pruebas contradictorias, quizás debido en parte a los problemas inherentes al diseño de los ensayos.
Esto da lugar a un dilema: en un clima en el que prevalece la medicina basada en la evidencia, ¿debería la decisión de utilizar la TENS basarse únicamente en los resultados de la investigación o, en cambio, debería confiarse en la experiencia clínica, la pericia y los informes anecdóticos de los pacientes? Como sostienen Binder y Baron (2010), una «ausencia de evidencia no es una evidencia de ausencia» y continúan diciendo que «parece haber una considerable evidencia empírica de que, al menos en algunos pacientes, la TENS es útil». En el recuadro 1 se ofrecen detalles sobre las contraindicaciones y las precauciones.
A pesar de la falta de pruebas sólidas de los ECA sobre la eficacia de la TENS, sigue siendo útil considerar la posibilidad de probarla como un método adicional de tratamiento del dolor, ya que no tiene efectos secundarios y, por tanto, una «relación beneficio-riesgo favorable» (Binder y Baron, 2010).

Puntos clave
• La TENS es un método de alivio del dolor sencillo, portátil, no adictivo y no invasivo
• Se administran pequeños impulsos eléctricos a través de electrodos colocados directamente sobre la piel, normalmente alrededor o cerca de la zona del dolor
• El uso de la electroanalgesia aumentó tras la publicación de la teoría del control de la puerta
• La evidencia de la investigación sobre el uso de TENS para el alivio del dolor es a menudo conflictiva, en parte debido a problemas con el diseño de los ensayos
• A pesar de la falta de pruebas, la TENS puede seguir considerándose como un método adicional de tratamiento del dolor

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