RECOMENDACIONES DE PRÁCTICA
‘ Recomendar a los pacientes que dejen de fumar 8 semanas antes de la cirugía; tenga en cuenta, sin embargo, que dejar de fumar más cerca de la fecha de la cirugía no aumenta el riesgo de complicaciones. A
‘ Utilizar la calculadora de riesgo quirúrgico en línea del Colegio Americano de Cirujanos/Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica para estimar el riesgo quirúrgico de un paciente. C
‘ Envíe a un paciente directamente a cirugía si tiene un riesgo cardíaco estimado <1% o <2 factores de riesgo del Índice de Riesgo Cardíaco Revisado. B
Fuerza de recomendación (SOR)
A Evidencia orientada al paciente de buena calidad
B Evidencia orientada al paciente inconsistente o de calidad limitada
C Consenso, práctica habitual, opinión, evidencia orientada a la enfermedad, series de casos
Alrededor de 27 millones de estadounidenses se someten a una cirugía cada año1 y antes de hacerlo, acuden a usted -su médico de atención primaria- o a su cardiólogo para una evaluación preoperatoria. Por supuesto, el objetivo de esta evaluación es determinar el riesgo de un paciente individual y compararlo con las medias de los procedimientos en un esfuerzo por identificar las oportunidades de mitigación del riesgo. Pero la evaluación preoperatoria es también una oportunidad para hacer recomendaciones sobre la gestión perioperatoria de los medicamentos. Y ciertamente queremos llevar a cabo estas evaluaciones de una manera que sea a la vez rápida y acorde con las últimas directrices.
Las directrices actuales para las evaluaciones preoperatorias son menos complicadas de lo que solían ser y se centran en la estratificación del riesgo cardíaco y pulmonar. Aunque una calculadora de riesgo sigue siendo su herramienta principal, elementos como dejar de fumar e identificar la apnea del sueño son partes importantes de la ecuación preoperatoria. En la revisión que sigue, presentamos un sencillo algoritmo (FIGURA 12-6) que hemos desarrollado y que puede completarse en una sola visita.
Evaluación cardíaca: Una calculadora de riesgo es la herramienta principal
La estimación del riesgo cardíaco es quizás el elemento más importante para determinar el riesgo quirúrgico global de un paciente. Pero antes de empezar, tendrá que determinar si la evaluación preoperatoria del paciente la lleva mejor usted o un especialista. Las directrices actuales recomiendan la evaluación preoperatoria por parte de un especialista cuando un paciente presenta ciertas condiciones, como estenosis/regurgitación valvular moderada o mayor, un dispositivo electrónico implantable cardíaco, hipertensión pulmonar, cardiopatía congénita o enfermedad sistémica grave.2
Si estas condiciones no están presentes (y no se requiere una derivación inmediata), puede dirigir su atención a la evaluación cardíaca. El primer paso es determinar qué calculadora de riesgo cardíaco desea utilizar. En su exhaustiva guía sobre la evaluación cardiovascular perioperatoria, el American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomienda el uso de una de las 2 calculadoras que se describen a continuación.2
Índice de riesgo cardíaco revisado. La calculadora de riesgo cardíaco más conocida es el Índice de Riesgo Cardíaco Revisado (RCRI) de 6 elementos (TABLA 1).7 Publicado en 1999, el RCRI se derivó de una cohorte de 2.800 pacientes, se verificó en 1.400 pacientes y se ha validado en numerosos estudios.2 Cada elemento aumenta las probabilidades de una complicación cardíaca en un factor de 2 a 3, y más de una respuesta positiva indica que el paciente tiene un alto riesgo de complicaciones.7
La calculadora de riesgo NSQIP de la ACS ha sido criticada porque no ha sido validada en un grupo distinto de la población inicial de pacientes utilizada en su desarrollo.2 Otra crítica es la inclusión de la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) sobre la salud general del paciente, un método simple pero subjetivo y poco fiable de caracterización de los pacientes.2
Elegir una calculadora. La calculadora del NSQIP de la ACS puede ser más útil para los médicos de atención primaria porque proporciona riesgos individualizados para numerosas complicaciones y es fácil de usar. La página de salida puede imprimirse como documentación de la evaluación preoperatoria, y es útil para asesorar a los pacientes sobre la reconsideración de la cirugía o las estrategias de reducción de riesgos. El RCRI también es sencillo de utilizar, pero sólo tiene en cuenta el riesgo cardíaco. Aunque el RCRI ha sido validado en numerosos estudios, el NSQIP de la ACS se ha obtenido a partir de un número mayor de 1,4 millones de pacientes.
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