La apnea del sueño, el colapso dinámico excesivo de las vías respiratorias, los ronquidos y los trastornos respiratorios del sueño son enfermedades que afectan a casi el 20% de la población y están relacionadas con muchas otras enfermedades importantes como la diabetes, las enfermedades cardíacas, la obesidad y los accidentes cerebrovasculares. El síntoma principal de estas condiciones es la somnolencia diurna, una condición que cuando no se trata puede perjudicar las actividades diarias normales, incluyendo la conducción de un coche y la participación en el trabajo y la escuela. La oximetría de pulso (SpO2), las pruebas de sueño en casa (HST) y la polisomnografía (PSG) son métodos para medir el grado y la gravedad de estas condiciones y son necesarios para un tratamiento preciso.
La apnea del sueño se controla adecuadamente con tratamientos como la CPAP o la terapia de aparatos orales. Antes de que un paciente pueda ser tratado, es fundamental que se realice un diagnóstico objetivo. En el pasado, la única manera de tener un diagnóstico objetivo era dormir en un laboratorio donde se realiza una prueba de polisomnografía (PSG) durante la noche. La PSG es una prueba muy precisa que, en la mayoría de los casos, requiere la presencia de un técnico del sueño mientras se realiza la prueba al paciente. La PSG permite diagnosticar con precisión más de 109 trastornos del sueño que abarcan parámetros respiratorios, neurológicos y conductuales. Los parámetros que se miden durante una prueba de PSG, incluyen la oximetría de pulso para rastrear los niveles de oxígeno en la sangre y la frecuencia del pulso. Un electroencefalograma (EEG) para registrar la actividad de las ondas cerebrales, un electrooculograma (EOG) para rastrear el movimiento de los ojos, un electromiograma (EMG) para la activación de los músculos esqueléticos y un electrocardiograma (ECG) para examinar el ritmo cardíaco. Todas estas pruebas constituyen un estudio de polisomnografía. La PSG se utiliza para diagnosticar cualquiera de las siguientes afecciones o trastornos: trastornos respiratorios, como la apnea del sueño, el trastorno del movimiento periódico de las extremidades, la narcolepsia o la somnolencia diurna incontrolable, los trastornos del comportamiento del sueño REM, el insomnio crónico inexplicable y los comportamientos inusuales durante el sueño. Este es el estándar de oro de los diagnósticos del sueño.
En los últimos años, la HST (en la imagen, la prueba en casa con el Nox T3) ha ganado popularidad y en algunos casos es requerida por algunas compañías de seguros antes de que se ordene la PSG más cara y en el laboratorio.
La prueba del sueño en casa es una prueba que proporciona información muy detallada sobre los patrones respiratorios, la posición del cuerpo, la saturación de oxígeno y la frecuencia del pulso. Este dispositivo está diseñado específicamente para diagnosticar a los pacientes con trastornos respiratorios durante el sueño. Los parámetros recogidos son los necesarios para calcular un índice de apnea-hipopnea que se requiere para el reembolso médico cuando se lleva a cabo el tratamiento.
Es muy importante darse cuenta de que de todos los 109 trastornos del sueño, el ronquido, la apnea del sueño y los trastornos respiratorios del sueño son condiciones respiratorias y juntos afectan al mayor número de personas en la población general.
El coste, la conveniencia y la disponibilidad de las instalaciones de diagnóstico son consideraciones muy importantes a la hora de decidir qué protocolo de diagnóstico requiere cada paciente.
Los médicos han empezado a buscar formas de cribado de sus pacientes para calificarlos para las pruebas de sueño apropiadas con mayor precisión.
El cribado inicial puede empezar con un cuestionario sencillo como la escala de somnolencia de Epworth o el cuestionario de Berlín o los cuestionarios STOP o STOP-Bang. Estas sencillas listas de preguntas son herramientas muy precisas para identificar a los pacientes con formas leves, moderadas o graves de Apnea del Sueño. Estos cuestionarios se utilizan para calificar a los pacientes para pruebas diagnósticas más intensivas.
Algunos clínicos siguen buscando un método objetivo de cribado de pacientes. Esta búsqueda en muchos casos está llevando a la oximetría de pulso, que es un parámetro clave en cualquier prueba del sueño (PSG o HST).
Este artículo tratará de aclarar los puntos fuertes y débiles de la oximetría de pulso como prueba diagnóstica del sueño independiente.
¿Qué es la oximetría de pulso?
La oximetría de pulso es la medición no invasiva de la saturación de oxígeno de una persona, el valor expresado es SpO2. Las formas más comunes de prueba de SpO2 son con un sensor adherido al dedo, al lóbulo de la oreja (la aplicación pediátrica suele ser en el dedo del pie del niño) o en la frente (prueba de reflectancia). Es importante entender que la perfusión, la pigmentación y el grosor de la piel, las fuentes de luz ambiental y el esmalte de uñas y las uñas acrílicas afectarán a la agudeza de la oximetría de pulso o la prueba de SpO2.
Una de las mejores partes de esta prueba es que es segura, barata y conveniente. Además, puede ser aplicada por una persona con poca o ninguna formación médica.
¿Cómo funciona la oximetría de pulso?
La tecnología utilizada en la oximetría se basa en la absorción de estas luces rojas e infrarrojas de un área de flujo sanguíneo pulsante en una zona donde el tejido es lo suficientemente fino, y la sangre está pulsando adecuadamente para que la luz sea medida correctamente. La luz roja es absorbida por la hemoglobina y la desoxihemoglobina, lo que indica el número de células sanguíneas oxigenadas en el cuerpo. La lectura resultante se denomina SpO2.
La SpO2 es la «saturación capilar periférica de oxígeno», es decir, una estimación del número de moléculas de oxígeno en la sangre. Es el porcentaje de hemoglobina oxigenada respecto al total de hemoglobina en el torrente sanguíneo. Este valor se expresa en forma de porcentaje en la documentación médica. Si su SpO2 es del 98%, significa que cada glóbulo rojo está formado por un 98% de hemoglobina oxigenada y un 2% de hemoglobina no oxigenada. Los valores de SpO2 entre el 95 y el 100% se consideran normales.
Si tienes apnea del sueño, otra herramienta que tenemos en @druglessdrs es un pulsioxímetro que analiza la saturación de oxígeno en sangre. #PreventSurgery pic.twitter.com/qW17bUG8ss
– Dr. Bob DeMaria (@DruglessDoctor) 12 de septiembre de 2017
Los pacientes con bajos niveles basales de SpO2 pueden requerir oxígeno suplementario. Medicare aprueba la terapia de oxígeno suplementario para los pacientes con SpO2 basal del 88%. Normalmente, estos pacientes padecen enfermedades crónicas como EPOC, asma crónica, fibrosis quística, hipertensión pulmonar, apnea obstructiva del sueño y enfermedades cardíacas o insuficiencia cardíaca.
La apnea del sueño se caracteriza por un cese del flujo de aire que dura 10 segundos o más. La hipopnea (respiración superficial que produce desaturación) tendrá una disminución del flujo de aire que dura 10 segundos o más con una reducción del 30% del oxígeno y una desaturación del 3 al 4% respecto a la línea de base. No es infrecuente en el mundo del sueño que los pacientes con Apnea del Sueño desaturen por debajo del 88%. La métrica utilizada para calificar a un paciente para el tratamiento de la apnea del sueño es el índice de apnea-hipopnea (IAH), que se calcula combinando las apneas y las hipopneas divididas por el número de horas que el paciente está dormido. Dado que un pulsioxímetro no registra el flujo ni calcula el tiempo de sueño, es claramente incapaz de cuantificar el IAH o medir la calidad del sueño.
¿Cuál es la precisión de la pulsioximetría?
La pulsioximetría es muy precisa y se utiliza ampliamente como dispositivo independiente, como se ha mencionado, y como parte de dispositivos de diagnóstico mucho más acuterios como la PSG, la HST y las pruebas de ejercicio cardiopulmonar. Se utiliza en todo el mundo, y los médicos se sienten muy cómodos con los datos y la tecnología.
¿Es la pulsioximetría independiente útil en el tratamiento de la apnea del sueño?
Para que un dispositivo se considere de diagnóstico, debe dar al clínico la capacidad de discernir la naturaleza o la causa de la condición que están tratando.
Por esta norma, el pulsioxímetro se queda corto porque no mide el flujo o el esfuerzo que ayudará a determinar la causa de las desaturaciones del paciente. Si el paciente tiene una desaturación por debajo del 88% durante el sueño, sería importante tratar de entender la causa de la desaturación.
Está claro que en un paciente despierto normal la SpO2 debería estar por encima del 95%. La contribución diagnóstica de la oximetría es la caída de los valores de SpO2 durante el sueño.
Los pacientes con enfermedades comórbidas como EPOC, diabetes, anemia o que son grandes fumadores tienen una SpO2 basal baja. Un paciente con una SpO2 dormida del 85% que tiene una SpO2 despierta del 90% no está tan enfermo como un paciente que se desatura del 98% al 85%.
Los dispositivos oxímetros no suelen utilizar el mismo algoritmo de referencia para las pruebas. Los diferentes índices de sensibilidad y especificidad son fundamentales para lograr valores de diagnóstico y titulación estables cuando se realizan pruebas con diferentes marcas y modelos del oxímetro.
Con la única SpO2 a partir de la cual se trabaja, no hay manera de identificar o hacer una garantía de calidad para descartar variables como la perfusión, el movimiento del paciente, la pigmentación de la piel, el esmalte de uñas, etc.
El movimiento del paciente durante el sueño también es importante de considerar. Dado que la SpO2 es un promedio, es importante tener datos consistentes durante toda la noche. La única forma de auditar la noche de sueño con un pulsioxímetro es echar un vistazo a la forma de onda para confirmar que no hay pérdidas de datos que afecten a su determinación clínica.
Así que como dispositivo independiente utilizado sin supervisión en el hogar la oximetría de pulso no se eleva al nivel de un dispositivo HST para discernir el nivel o la gravedad de la apnea del sueño de un paciente.
¿Realmente cuánta más información proporciona la SpO2 cuando se examina a un paciente antes de una PSG o una prueba HST para establecer un diagnóstico de sueño?
Además, dado que el AHI es un requisito para calificar al paciente para el tratamiento del sueño, ¿no es la SpO2 no atendida sólo un retraso de la inevitable prueba de diagnóstico.
En resumen, los cuestionarios escritos en manos de un clínico del sueño cualificado son un cribado más preciso para la apnea del sueño en todas sus formas.
La HST proporcionará el detalle clínico y el seguimiento de auditoría de datos para ayudar en la toma de decisiones. En mi opinión, los dispositivos HST son mucho mejores para las pruebas de apnea del sueño, sobre todo porque el paciente puede pasar rápidamente de ser examinado a ser probado, y luego a ser tratado.
Recursos
Apnea del sueño: Todo es cuestión de flujo de aire
https://emedicine.medscape.com/article/2116433-overview?src=emailthis
http://www.nonin.com/Normal-Oxygen-Level
https://therateinc.com/facts-function-pulse-oximeter-works
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27919588
https://en.wikipedia.org/wiki/Pulse_oximetry
https://support.health.nokia.com/hc/en-us/articles/201494667-Withings-Pulse-What-does-SpO2-mean-What-is-a-normal-SpO2-level-
Randy Clare
Randy Clare aporta a The Sleep and Respiratory Scholar más de 25 años de amplios conocimientos y experiencia en el campo del sueño y la función pulmonar. Ha ocupado numerosos puestos de dirección a lo largo de su carrera y ha demostrado una visión única del modelo de diagnóstico y terapia de cuidados alternativos. Es considerado por muchos un experto en el uso de aparatos orales como Silent Nite, EMA y TAP para tratar los ronquidos y la apnea del sueño en la consulta. La amplia experiencia del Sr. Clare en la industria del sueño ayuda a Sleepandrespiratoryscholar a proporcionar información actual, relevante y con datos probados sobre el diagnóstico y las terapias del sueño que son eficaces para el tratamiento de los trastornos del sueño.El Sr. Clare es director de desarrollo de negocios para Glidewell, una compañía de soluciones dentales que se centra en el tratamiento dental de los trastornos respiratorios del sueño.
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