¿Cómo codificaría usted este encuentro?
Apendicitis aguda con apendicectomía laparoscópica
Un hombre de 33 años acude al servicio de urgencias quejándose de dolor en el abdomen inferior derecho.
Diagnóstico documentado: Apendicitis aguda.
Procedimiento documentado: Apendicectomía laparoscópica
Otra documentación del encuentro:
«Hablé con el paciente antes de la operación sobre los objetivos, beneficios y riesgos de la cirugía. Se respondieron todas sus preguntas.
A continuación, recibió antibióticos preoperatorios, heparina y DSC bilateral en las extremidades inferiores antes de la inducción con anestesia general. Una vez que el paciente estaba dormido, se le colocó el brazo izquierdo a un lado. Se tuvo cuidado de acolchar adecuadamente el nervio cubital. El abdomen se preparó y se cubrió de forma estándar. Se realizó un tiempo de espera para verificar que el paciente era el correcto para el procedimiento.
El procedimiento se inició haciendo una incisión de 10 mm justo por debajo del ombligo. La disección se llevó a cabo hasta la fascia de la vaina anterior que se elevó con Kochers y se dividió con electrocauterio.
La vaina posterior se elevó con amígdalas y se dividió con tijeras Metzenbaum y luego se colocaron suturas de 0 Vicryl en la fascia. Se introdujo el trocar de Hasson en el abdomen y se insufló el abdomen con facilidad. Se colocaron dos puertos de 5 11, 1 en el cuadrante inferior izquierdo y 1 en la posición suprapúbica, ambos bajo visión directa.
Al introducir el endoscopio en el abdomen, la paciente parecía tener una inflamación previa por encima del hígado y una tienda de campaña hasta la vesícula biliar y una inflamación previa en el punto medio del colon. Estas bandas parecían sospechosas de ser un episodio previo de síndrome de Fitz-Hugh-Curtis y se dejaron las bandas en su sitio. Identifiqué el apéndice y estaba obviamente inflamado. Diseccioné el mesoapéndice lejos de la base del apéndice. Se disparó una carga púrpura de Endo-GIA a través de la base del apéndice y una carga de oro a través del mesoapéndice.
El apéndice fue entonces embolsado y retirado. No había evidencia de perforación del apéndice. Luego inspeccioné las líneas de grapas. Había un poco de exudación en ellas y se aplicaron clips de 10 mm en los puntos de exudación y la exudación se detuvo. Coloqué un poco de cirujano sobre la parte superior de las líneas de grapas. Los 5 11 puertos fueron retirados bajo visión directa. No había evidencia de sangrado. El puerto de 10 mm fue retirado. Se desinflamó el abdomen y se reparó la fascia con suturas de 0 Vicryl. Se anestesió la piel con Marcaína al 0,25% con epinefrina.
A continuación se reaproximó la piel con suturas de Monocryl 4-0. Se aplicaron tiras estériles y apósitos estériles. El paciente fue despertado y transportado a recuperación en condición estable».
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