El efecto de la terapia láser de bajo nivel en la osteoartritis de rodilla

Fotomedicina y cirugía láser

Estudio realizado por: Bela Hegedus, M.D.,1 Laszlo Viharos, Ph.D., 2 Mihaly Gervain, Ph.D., 3 Marta Galfi, Ph.D. 4

Resumen:

Introducción: Se cree que la terapia láser de bajo nivel (LLLT) tiene un efecto analgésico así como un efecto biomodulador en la microcirculación. Este estudio fue diseñado para examinar el efecto analgésico de la LLLT y los posibles cambios microcirculatorios medidos por termografía en pacientes con osteoartritis de rodilla (KOA).

Materiales y métodos: Los pacientes con KOA leve o moderada fueron aleatorizados para recibir LLLT o LLLT placebo. Los tratamientos se administraron dos veces por semana durante un período de 4 semanas con un láser de diodo (longitud de onda 830 nm, onda continua, potencia 50 mW) en contacto con la piel a una dosis de 6 J=punto. El grupo de control con placebo fue tratado con una sonda ineficaz (potencia de 0,5 mW) del mismo aspecto. Antes de los exámenes e inmediatamente, 2 semanas y 2 meses después de terminar la terapia, se realizó una termografía (termografía comparativa bilateral mediante cámara de infrarrojos AGA); se midieron la flexión articular, la circunferencia y la sensibilidad a la presión; y se registró la escala analógica visual. Resultados: En el grupo tratado con LLLT activa, se encontró una mejora significativa en el dolor (antes del tratamiento: 5,75; 2 meses después del tratamiento: 1,18); la circunferencia (BT: 40,45; AT: 39,86); la sensibilidad a la presión (BT: 2,33; AT: 0,77); y la flexión (BT: 105,83; AT: 122,94). En el grupo de placebo, los cambios en la flexión y el dolor articular no fueron significativos. Las mediciones termográficas mostraron al menos un aumento de la temperatura de 0,58C -y por tanto una mejora de la circulación- en comparación con los valores iniciales. En el grupo de placebo no se produjeron estos cambios. Conclusión: Nuestros resultados muestran que la LLLT reduce el dolor en la KOA y mejora la microcirculación en la zona irradiada.

Introducción

Desde que Endre Mester comenzó sus investigaciones pioneras, numerosos estudios de investigación clínica y básica han demostrado los efectos fisiológicos y la aplicabilidad médica de la terapia láser de baja intensidad (LLLT). Su aplicación se inició sobre la base de trabajos anteriores que demostraban las propiedades del láser de baja intensidad que ejercen una influencia positiva sobre la proliferación de fibroblastos1 y osteoblastos2, la síntesis de colágeno3 y la regeneración ósea.4 Los exámenes in vivo también han demostrado que la LLLT estimula de forma significativa la actividad de la fosfatasa alcalina y la acumulación de calcio.5 Además de los daños en el cartílago y el metabolismo óseo, se sabe que las alteraciones patológicas presentan una reducción de la circulación en los vasos de la articulación paralela a los cambios degenerativos. Numerosos autores han informado de un aumento de la microvascularización como efecto histológico del rayo láser.6,7 Al examinar la revascularización -una fase de la cicatrización de las heridas- Mester encontró un aumento significativo del número de zonas vascularizadas en los pacientes tratados con láser.8

A la luz de la literatura nacional e internacional, el objetivo de este estudio es reunir pruebas del efecto analgésico del láser de baja intensidad, así como de su posible efecto en el aumento de la microcirculación. Para obtener datos objetivos, se tomaron medidas termográficas y se realizaron exámenes de seguimiento para controlar la permanencia de los efectos obtenidos.

Pacientes y métodos

Se reclutaron para el estudio pacientes de ambos sexos con osteoartritis de rodilla (KOA) de leve a moderada. Los motivos de exclusión incluían una deformidad considerable en varo o en valgo, anquilosis, sinovitis intensa o gonitis observadas durante la exploración física; alteraciones erosivas o destructivas detectadas por radiografía (estadio 4 de Kellgren-Lawrence); y las contraindicaciones habituales para la terapia con láser (Tabla 1).

Se seleccionaron treinta y cinco pacientes para los exámenes, pero sólo 27 pacientes (22 mujeres y 5 hombres) completaron el estudio, 18 de los cuales pertenecían al grupo de LLLT activa y 9 al grupo de LLLT placebo. Ocho pacientes del grupo de placebo que abandonaron el experimento no dieron razones para hacerlo, ni volvieron al instituto. Los datos demográficos de los pacientes incluidos en el estudio se resumen en la Tabla 2.

Durante el estudio, los pacientes no recibieron esteroides, antidepresivos ni sedantes. Se registró una historia clínica detallada y el estado físico. Se realizaron diversos exámenes antes del tratamiento para descartar otras enfermedades y lograr la homogeneidad de los pacientes (Tabla 3). A los que se sometieron al tratamiento se les dio información completa y firmaron un formulario de acuerdo sobre la participación en el estudio.

El Comité de Ética de la Investigación del Instituto concedió el permiso para este estudio. Los pacientes no recibieron ninguna otra terapia o medicación para el dolor.

Los tratamientos se administraron en los mismos días dos veces por semana durante un período de 4 semanas con un láser de diodo de GaAlAs OPTIKOP KLS (potencia 50 mW, onda continua, longitud de onda 830 nm) o con una sonda placebo (potencia 0,5 mW) de la misma apariencia y visualización. Las sondas se numeraron como 1 (activa) y 2 (placebo). La aleatoriedad se garantizó haciendo que los pacientes eligieran al azar sobres cerrados de un recipiente que contenía el mismo número de papelitos con el número 1 o el 2, que correspondía a uno de los números de las sondas láser. Ni los pacientes ni el operador sabían cuál era la sonda LLLT activa o placebo. El tratamiento se administró en contacto con la piel sólo sobre la articulación que causaba las quejas más explícitas. La dosis administrada fue de 6 J=punto.

En una sesión, se administró a un paciente una dosis total de 48 J=cm2. El tamaño del punto en el foco de la luz láser era de casi 0,5 mm2; es decir, la densidad de potencia era de aproximadamente 50 mW=0,5 mm2, es decir, 10 W=cm2. El láser tiene el certificate europeo nº. CE 0120. El dispositivo se autocontrola de acuerdo con las normas europeas (CE) y no requiere personal especial. El tratamiento se administró sobre los cóndilos femoral y tibial en todos los casos, ya que la entesis es a menudo responsable de las quejas mencionadas por los pacientes. La irradiación láser se dirigió a la sinovia y al cartílago en la línea articular. Los puntos que se irradiaron fueron el epicóndilo medial y lateral de la tibia y el fémur, la brecha articular medial y lateral de la rodilla, y el borde medial del tendón del músculo bíceps femoral y del músculo semitendinoso en el foso poplíteo (Fig. 1).

Se realizó cuidadosamente la vaciado de la articulación de la rodilla cuando se estaba tratando la brecha articular medial de la rodilla, y la varización cuando se administró el tratamiento a la brecha articular lateral de la rodilla. La articulación de la rodilla se flexionó al tratar el hueco poplíteo. Para juzgar la efficacia del tratamiento, se midieron parámetros subjetivos (dolor en una escala de 10 cm), semiobjetivos (sensibilidad a la presión en la escala del índice de Ritchie) y objetivos (flexión en grados, circunferencia en centímetros y termografía con temperatura ) (Tabla 4). Las mediciones termográficas se utilizaron para observar los cambios microcirculatorios durante el período de tratamiento, y un sistema informático nos permitió digitalizar la imagen.9,10

Considerando que la medición termográfica es muy sensible pero que su especificidad es baja, se intentó establecer unas condiciones de examen estándar adecuadas. Por lo tanto, la sala de examen se mantuvo a una temperatura constante (21-238C) y libre de corrientes de aire con una humedad del 70-80%. Antes de la medición, los pacientes descansaron durante 15 minutos y luego se lavó la parte del cuerpo afectada con alcohol.

Terapia con láser MLS / LLLT (Terapia con láser de baja intensidad):

Se indicó a los pacientes que evitaran el café, el alcohol y los cigarrillos antes de la medición, ya que pueden influir en las condiciones circulatorias. En todos los casos, se realizaron mediciones comparativas mediales y laterales desde los ángulos anterior-posterior y posterior-anterior.

Se realizó un examen básico (o cero) antes del tratamiento; todas las demás mediciones se realizaron semanalmente después del segundo tratamiento a la misma hora cada semana. Para controlar la permanencia del efecto obtenido, se realizaron mediciones de control 2 semanas y 2 meses después de finalizar la terapia.

Resultados

El gráfico muestra los cambios en los cuatro parámetros examiexaminados, en función del tiempo, para el tratamiento con sondas LLLT activas y placebo. Se compararon ciertos tiempos de examen con los datos iniciales; también se hizo una comparación entre los dos grupos para el tiempo de examen. Para el análisis estadístico, se utilizaron pruebas t para las diferencias dentro del grupo y ANOVA para la comparación entre grupos a lo largo del tiempo.

La flexión conjunta fue de 105,838 antes del tratamiento (BT) en el grupo de láser activo (Fig. 2a), y de 122,278 inmediatamente después de la última sesión de tratamiento (AT); 124,338 2 semanas AT; y 122,948 2 meses AT. Para el tratamiento con la sonda de placebo (Fig. 2b), la flexión conjunta fue de 107,228 BT, 115,228 AT, 116,118 2 wk AT, y 112,118 2 mo AT. Para el grupo de LLLT activa, se pudo detectar un cambio significativo en comparación con el valor inicial en cada momento examinado. Esta tendencia no pudo observarse en el grupo placebo ( p < 0,05).

La sensibilidad a la presión de la articulación para el tratamiento con la sonda activa (Fig. 3a) fue de 2,33 BT, 0,83 AT inmediata, 0,33 AT a las 2 semanas y 0,77 AT a los 2 meses, según el índice de Ritchie. Para el tratamiento con la sonda de placebo (Fig. 3b), la sensibilidad a la presión fue de 2,11 BT, 1,44 directamente AT, 1,44 2 wk AT, y 1,66 2 mo AT. Sólo hubo un cambio significativo en todos los momentos examinados para el grupo de LLLT activa en comparación con el valor inicial, mientras que no se detectó ninguno para el grupo de LLLT placebo ( p < 0,05).

El dolor en la articulación para el tratamiento con la sonda activa (Fig. 4a) fue de 5,75 BT, 1,71 inmediatamente AT, 1,05 2 wk AT, y 1,18 2 mo AT en una escala de 10 cm. Para el tratamiento con la sonda placebo de LLLT (Fig. 4b), el dolor fue de 5,62 BT, 4,13 inmediatamente AT, 4,07 2 wk AT, y 4,12 2 mo AT. Se pudo detectar un cambio significativo en todos los momentos examinados para el grupo de LLLT activa en comparación con el valor inicial, mientras que esta tendencia no se pudo observar para el grupo de LLLT placebo ( p < 0.05).

FIG. 4. (a) El efecto del tratamiento con láser sobre el dolor en la articulación. El tratamiento produjo una mejora significativa de la flexión articular en todos los momentos examinados. (b) El efecto del tratamiento láser con placebo sobre el dolor en la articulación. No se observó ningún cambio significativo del tratamiento en ninguno de los momentos examinados.

La circunferencia de la articulación fue de 40,45 cm BT para el tratamiento con la sonda activa, 39,61 cm inmediatamente AT, 39,58 cm 2 wk AT, y 39,86 cm 2 mo AT. En el grupo tratado con la sonda placebo de LLLT, la circunferencia fue de 40,44 cm BT, 39,86 cm inmediatamente AT, 39,87 cm 2 semanas AT y 40,05 cm 2 meses AT. Con respecto a los pa-rámetros examinados, no aparecieron cambios significativos para el grupo efectivo o placebo bajo el efecto del tratamiento ( p 0,05).

El aumento del metabolismo y un suministro de sangre más rico a los tejidos bajo la superficie representaron factores importantes en los resultados termográficos. Cuando los tejidos tienen un mayor metabolismo y hay un suministro de sangre más rico bajo la superficie de la piel, se emiten más rayos infrarrojos. Lo contrario también es cierto.

Durante el periodo de tratamiento, los termogramas semanales mostraron un aumento de la temperatura en las zonas previamente frías y una ex-tensión de la zona más caliente (Fig. 5a y 5b). No se produjo ningún aumento de la temperatura de la piel en el grupo de LLLT de placebo (Fig. 6a y 6b).

En las mediciones de seguimiento realizadas 2 meses después de la terapia con sonda (Fig. 7a y 7b), los cambios termográficos siguieron siendo elevados en al menos un 0,58C en los pacientes que experimentaron alivio del dolor. Incluso se observó un aumento de la temperatura en el lado de control no tratado en todos los pacientes que fueron tratados con la LLLT activa.

Discusión

Nuestros resultados de las mediciones proporcionan pruebas de que el tratamiento con la sonda LLLT activa dio lugar a una mejora significativa de todos los parámetros evaluados. En el grupo de LLLT placebo, encontramos cambios no significativos en la flexión y el dolor articular. En el grupo de LLLT activa, encontramos una mejora significativa con respecto a la flexión articular, el dolor y la sensibilidad a la presión en el grupo activo en comparación con el grupo de pla-cebo en los momentos examinados. Los efectos positivos obtenidos con la LLLT activa persistieron 2 meses después del tratamiento. La falta de efecto sobre la circunferencia de la rodilla era de esperar y no se ha demostrado con otras terapias. En el grupo de LLLT pla-cebo, tres pacientes dieron cuenta de una reducción ex-plícita de sus dolencias, lo que está en consonancia con la mejora del placebo en los estudios de otras terapias de KOA.

Es una debilidad del estudio el no haber utilizado otras herramientas validadas para la medición del dolor y la discapacidad de KOA, como el cuestionario WOMAC o el índice de Lequesne. Sin embargo, existe una alta correlación entre las puntuaciones de dolor y estas herramientas, y hay pocas razones para creer que la incor-poración de estas herramientas habría alterado nuestros resultados.

A lo largo de los años se han publicado más de 100 estudios doble ciego, controlados con placebo, sobre los efectos de la LLLT. Estos artículos también demostraron el efecto antiinflamatorio favorable de la LLLT.11-13 Basándose en las mediciones objetivas, semiobjetivas y subjetivas después de los tratamientos con láser y placebo en pacientes con artritis reumatoide seropositiva, los de Baraba llegaron a la conclusión de que el tratamiento con láser ejerce una influencia positiva sobre los signos clínicos y los parámetros de laboratorio de esta enfermedad.14 Ohshiro también demostró un efecto positivo sobre la microcirculación y verificó los cambios mediante termografía en paralelo a la reducción del dolor.15

En los estudios en los que se midió la temperatura de la piel, se informó de que había aumentado en la zona irradiada.15-18
Mester observó un aumento del índice de migración de los linfocitos T tras la irradiación láser. Observó que este cambio puede transmitirse al verter el medio de las células tratadas sobre los linfocitos no tratados. En pacientes con una úlcera bilateral en la pierna que no respondía al tratamiento conservador, al tratar la herida de una extremidad también observó una cicatrización más lenta pero inequívoca en el otro lado.8 Otros autores han informado de efectos proximales y distales a la zona irradiada.19-21

Con la evaluación cualitativa de los resultados obtenidos, notamos un aumento de la temperatura, lo que sugiere cambios circulatorios a buena distancia de los puntos tratados y en el lado no tratado. Por otro lado, no encontramos este cambio claro en el grupo de control.

En resumen, el láser de baja intensidad representa un tratamiento eficaz para la mejora a corto plazo de los pacientes que sufren de KOA doloroso.

Agradecimientos

Los autores desean agradecer al Dr. Ga’bor Dea’k por los exámenes Doppler y a Andra’sT’oth por tomar las numerosas imágenes termográficas.

Declaración de divulgación

No existen intereses financieros en competencia.

Notas

El Láser de Terapia de Sistema Bloqueado de Onda Múltiple (MLS) es un tipo de dispositivo de Terapia Láser de Baja Intensidad. Muchos dispositivos LLLT despliegan diferentes longitudes de onda y sistemas de entrega; nuestro láser entrega 808nm y 905nm en un sistema de entrega patentado destinado a reducir sinérgicamente el dolor y la inflamación. Al comparar el MLS con un dispositivo de láser LLLT de una sola longitud de onda de 830 nm, los pacientes del MLS vieron una mayor eficacia y un alivio más rápido del dolor (Kimlickova, Efremova, Blaskova, Navratil, & Navratil, 2016).