NUEVA YORK – La artritis reactiva postrepitosa en un niño implica menos secuelas cardíacas y menos necesidad de antibióticos profilácticos, lo que hace que valga la pena buscarla cuando el diagnóstico obvio parece ser la fiebre reumática aguda, según el Dr. Stanford T. Shulman, que intervino en una reunión patrocinada por la Universidad de Nueva York.
«Hay varias razones por las que es importante diferenciar la artritis reactiva postestreptocócica de ,» explicó el Dr. Shulman, jefe de enfermedades infecciosas del Children’s Memorial Hospital de Chicago y profesor Virginia H. Rogers de Enfermedades Infecciosas Pediátricas de la Universidad Northwestern de Chicago. «La fiebre reumática reaparece con frecuencia y requiere antibióticos a largo plazo para evitar su reaparición»
El hecho de no cumplir los criterios de Jones es uno de los primeros indicios del PSRA. Los criterios de Jones actualizados de 1992 especifican que el diagnóstico de FRA se basa en la presencia de dos de los criterios mayores (es decir, carditis, poliartritis de las grandes articulaciones, corea, eritema marginado y nódulos subcutáneos) o de uno mayor y dos menores (artralgia, fiebre, elevación de los reactantes de fase aguda proteína C reactiva y velocidad de sedimentación globular, intervalo PR prolongado en un ecocardiograma), además de la evidencia de una infección reciente por estreptococos del grupo A.
La afectación del corazón es controvertida en la PSRA y, si se produce, es bastante rara, dijo el Dr. Shulman. Pero la carditis es la común en la fiebre reumática aguda y explica su importancia. Los pacientes con FRA que presentan carditis tienen característicamente una valvulitis con regurgitación mitral en la mayoría de los casos, seguida de regurgitación mitral y aórtica. La regurgitación aórtica sola es rara en la FRA. Los pacientes con sólo pericarditis y/o miocarditis sin valvulitis no tienen cardiopatía reumática. Después de revisar ocho informes clínicos que representaban 120 casos clínicos de ARP, el Dr. Shulman llegó a la conclusión de que era dudoso que pudiera producirse carditis en niños con ARP, pero que la carditis estaba completamente ausente en varias series de adultos con ARP.
Hay otras formas de diferenciar el PSRA del ARF. Los síntomas del PSRA tienen un inicio agudo, normalmente menos de 2 semanas desde el momento de la infección estreptocócica, en comparación con las 2-3 semanas de la FRA. Los síntomas artríticos son breves en la FRA (unos 6 días). Sin embargo, en la PSRA, pueden durar 8 semanas o más y pueden ser recurrentes. En el PSRA, la artritis puede afectar a cualquier articulación, grande o pequeña, y los síntomas pueden ser simétricos o asimétricos con afectación axial. En cambio, la artritis del FRA no es simétrica y no suele afectar a las articulaciones pequeñas ni al eje. En el caso de la FRA, los síntomas artríticos suelen migrar, pero no lo hacen en el caso de la ARP. Los pacientes de cualquiera de los dos grupos pueden quejarse de rigidez matutina.
La respuesta al tratamiento es otra forma de distinguir los dos. Si un paciente con artritis postestreptocócica responde mal o no responde en absoluto a los AINE, es mucho más probable que el diagnóstico sea de ARP; los pacientes con FRA responden muy rápidamente a dicho tratamiento, dice el Dr. Shulman.
Tanto la Asociación Americana del Corazón como la Academia Americana de Pediatría recomiendan que los pacientes con fiebre reumática aguda reciban profilaxis antiestreptocócica hasta los 21 años. La Declaración Científica de la Asociación Americana del Corazón de 2009 recomienda que los pacientes con FPR se observen cuidadosamente durante varios meses en busca de evidencias clínicas de carditis y que reciban hasta un año de profilaxis secundaria tras la aparición de los síntomas y que la suspendan si no hay hallazgos de carditis. El Dr. Shulman dijo que administra penicilina IM cada 4 semanas o penicilina oral dos veces al día durante 1 o 2 años, que debe suspenderse si no aparecen indicios de enfermedad valvular. Si se encuentra enfermedad valvular, se considera entonces que el paciente tiene FRA y debe seguir recibiendo profilaxis secundaria a largo plazo.
La buena noticia es que se ha producido un drástico descenso del número de cepas reumatógenas de estreptococos del grupo A en circulación, afirma el Dr. Shulman. Al comparar la prevalencia de cepas reumatógenas y no reumatógenas del estreptococo del grupo A en muestras de 468 niños con faringitis tomadas en 1961-1968 con muestras de 450 niños con faringitis tomadas en 2000-2004, el Dr. Shulman descubrió que en la década de 1960, dos tercios de las cepas de estreptococo del grupo A en circulación eran reumatógenas, mientras que en la muestra posterior sólo lo eran una cuarta parte. Recientemente, él y sus colegas han completado un amplio estudio en 13 centros de EE.UU. y Canadá en el que se analizan los subtipos de infección por estreptococos del grupo A más recientes en circulación mediante el uso de la tipificación de la proteína M.
El Dr. Shulman es miembro de la oficina de conferenciantes de Merck y cuenta con el apoyo de Quidel para la investigación.
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