Ejemplos de Estándar de Atención: Obstetricia, ginecología, medicina perinatal y neonatal

Estándar de atención – partos múltiples

Las madres con partos múltiples tienen muchas más probabilidades de ser hospitalizadas con complicaciones como preeclampsia y embolia pulmonar. Un alto grado de trillizos y cuatrillizos tienen al menos un hijo con una discapacidad importante como la parálisis cerebral. Por ello, es muy importante que el ginecólogo/obstetra sea extremadamente cuidadoso en el seguimiento de la futura madre con hijos múltiples. La ecografía en el primer trimestre es ciertamente recomendable para el diagnóstico y la determinación de la amnionicidad y la corionicidad, descartando los gemelos monoamnióticos y la pérdida temprana del feto. En el segundo trimestre, adquiere importancia para detectar anomalías, crecimiento anormal o gemelos dicoriónicos, evaluación del cuello uterino, evaluación del volumen de líquido amniótico y pruebas genéticas. En el tercer trimestre, la ecografía es importante para determinar el crecimiento anormal del feto, la vigilancia fetal antiparto y la evaluación del cuello uterino. Es importante diagnosticar la amnionicidad y la croionicidad, el número y la posición de los fetos, el número y la posición de las placentas, el grosor de la membrana, el sexo de los fetos y confirmar los gemelos monoamnióticos. Cuando hay embarazos gemelares, un cuello uterino inferior a 25 mm a las veinticuatro semanas sugiere un parto antes de las treinta y dos, treinta y cinco y treinta y siete semanas. La exploración digital no es tan objetiva. Está claro que no es fácil explorar a los gemelos y es aún más difícil con los trillizos o cuatrillizos.

El ginecólogo-obstetra de la consulta general debe ser extremadamente cuidadoso en el seguimiento de los partos múltiples sin que haya alguna especialización de por medio. La falta de diagnóstico adecuado, una datación inexacta, la falta de reconocimiento de las implicaciones de la amnionicidad y la corionicidad, la falta de detección de anomalías y la falta de asesoramiento genético para los gemelos pueden ciertamente dar lugar a demandas por mala praxis. También es importante que el obstetra/ginecólogo eduque a la paciente sobre los problemas/riesgos del parto prematuro. La falta o el retraso en el diagnóstico de este problema, la no administración de esteroides o el uso inadecuado de la terapia tocolítica o el uso inadecuado del cerclaje también pueden dar lugar a reclamaciones por mala praxis. Además, es necesario realizar un estrecho seguimiento de los gemelos que reciben tratamiento para el parto prematuro, ya sea dentro o fuera del hospital. El ginecólogo/obstetra debe tener experiencia en el tratamiento de partos prematuros en gemelos o se enfrentará a la posibilidad real de que se presente una reclamación. El retraso en el traslado de una paciente a un centro de mayor nivel para evitar lesiones postparto por falta de atención neonatal especializada también puede dar lugar a reclamaciones contra el ginecólogo/obstetra y/o el hospital. Otras cuestiones relacionadas con los partos múltiples son la falta de experiencia en la realización de partos vaginales, la falta de asesoramiento adecuado a la madre sobre sus distintas opciones de parto, la falta de ultrasonidos en el parto, la falta de disponibilidad de dos médicos obstetras/ginecólogos para un parto vaginal de gemelos, la falta de seguimiento adecuado a intervalos apropiados del segundo gemelo nacido y la falta de preparación para una posible cesárea de emergencia del segundo gemelo.

El obstetra/ginecólogo puede esperar ser interrogado sobre su pérdida de ingresos por no haber derivado una situación de parto múltiple a un especialista en caso de que se produzca un problema. Un jurado ciertamente no querrá escuchar o sospechar que un médico no remitió a un paciente a un especialista simplemente porque estaba preocupado por una pérdida de ingresos.

Norma de cuidado – Resucitación de bebés prematuros

Desgraciadamente, hay cambios significativos en la fisiología cardíaca y respiratoria asociados con el nacimiento de un bebé. Estos pueden incluir la eliminación de líquido pulmonar, la disminución de la presión arterial pulmonar y el aumento de la resistencia vascular sistémica. Estos y otros cambios pueden retrasarse debido a la prematuridad. Es importante que el ginecólogo/obstetra reaccione rápidamente y reconozca el fallo cardiorrespiratorio y la necesidad de reanimación inmediata. Está claro que la intervención inmediata de un bebé con problemas cardiorrespiratorios puede tener consecuencias de gran alcance en el curso neonatal posterior.

La norma de atención para un ginecólogo/obstetra en esta situación es, basándose en la mejor evidencia científica disponible, intervenir adecuadamente con los esfuerzos de reanimación apropiados. Es importante, por ejemplo, que el obstetra/ginecólogo mantenga la temperatura dentro de un rango normal en el momento del nacimiento, lo que también es importante en la reanimación neonatal. Por desgracia, la temperatura corporal de un bebé prematuro puede descender rápidamente en la sala de partos. Esto puede tener consecuencias catastróficas, incluida la muerte. El obstetra/ginecólogo debe comprender y prepararse para que la temperatura central del bebé disminuya rápidamente debido a las pérdidas por evaporación del cuerpo húmedo. Además, el ambiente frío de la sala de partos también puede provocar pérdidas de calor por radiación y convección. Los estudios han demostrado que un bebé desnudo, mojado y a término pierde una temperatura cutánea y una temperatura central significativas a los treinta minutos del nacimiento. Aunque cierto grado de enfriamiento es apropiado para iniciar la respiración y estimular la función tiroidea y, en ocasiones, podría ser útil para el lactante a término que corre el riesgo de sufrir una posible lesión cerebral, se ha sugerido que el mantenimiento de la temperatura corporal a 37 grados centígrados o cerca de ellos es el estándar de atención adecuado para los neonatos. Un bebé prematuro tiene más dificultades para mantener la temperatura que un bebé a término por la vasoconstricción periférica. Por lo tanto, es muy importante para la salud del bebé prematuro reducir la posibilidad de hipotermia y mantener una temperatura corporal adecuada inmediatamente después del nacimiento. En consecuencia, sería importante disponer de calor externo, como calentadores radiantes, para proporcionar esta consistencia necesaria. En el caso de los bebés prematuros, también puede ser aconsejable envolver al bebé en polietileno transparente que tiene un alto índice de transmisión de calor radiante; sin embargo, también sería importante controlar la temperatura del bebé porque esta técnica puede producir una temperatura elevada.

Un bebé prematuro es muy vulnerable a las lesiones pulmonares. Un neumotórax puede convertirse en una enfermedad pulmonar crónica. Por lo tanto, es muy importante que el obstetra/ginecólogo maneje al bebé inicialmente de forma correcta para prevenir la enfermedad pulmonar crónica; sin embargo, el médico debe tener cuidado de evitar una inflación excesiva de los pulmones. En el caso de que el médico esté convencido de que es necesaria la ventilación continua, debe utilizarse rápidamente la presión positiva y espiratoria para evitar la deflación completa de los pulmones al final de la espiración, así como para establecer y mantener la capacidad residual funcional. De lo contrario, puede producirse una enfermedad de la membrana hialina.

Los bebés prematuros con respiración espontánea presentan otros problemas. A menudo se utiliza una intubación endotraqueal para la reanimación. Si un bebé no está intubado, se puede aplicar un procedimiento conocido como presión continua y espiratoria. Sin embargo, este procedimiento está todavía en fase de desarrollo. Existe preocupación, por ejemplo, por la morbilidad de otros órganos con el uso de la presión espiratoria continua.

Muchos expertos están preocupados por los efectos adversos del oxígeno al cien por cien en lo que respecta a la fisiología respiratoria, la circulación cerebral y el daño tisular por los radicales libres del oxígeno. Del mismo modo, existe preocupación por el daño tisular derivado de la privación de oxígeno. Por lo tanto, la administración cuidadosa de una concentración variable de oxígeno parece ser la norma de cuidado. Sin embargo, debe vigilarse estrechamente para que no se utilice un exceso de oxígeno, especialmente en el bebé prematuro. Por último, la dosificación y administración adecuadas de medicamentos es importante en lo que respecta a la reanimación del bebé prematuro. La epinefrina suele administrarse por vía venosa. Aunque también se sabe que se suministra por vía endotraqueal, este no es el procedimiento aceptado en la actualidad.

Normas de atención – Cáncer de cuello uterino

Existen varios factores de riesgo relacionados con el cáncer de cuello uterino. Principalmente, estos son la actividad sexual, el tabaquismo y las alteraciones del sistema inmunológico. El Colegio Americano de Obstetras sugiere que se requiera un cribado citológico anual tres años después del inicio de la actividad sexual, pero no más allá de los veintiún años de edad. Las mujeres menores de treinta años deben someterse al cribado cada año, las mujeres de treinta años en adelante pueden someterse al cribado cada dos o tres años siempre que no haya antecedentes de problemas, no haya infección por el VIH y tengan tres citologías previas negativas.

El tratamiento del estadio para el cáncer de cuello de útero en estadio IA1 sugeriría la necesidad de una histerectomía total o una biopsia de cono; para el IA2, IB1 una histerectomía radical, traquelectomía radial o radioterapia; para el estadio IB2 un tratamiento de quimio-radiación seguido de histerectomía total. Algunos expertos, sin embargo, sugieren que una histerectomía radical del estadio IB2 sería apropiada seguida de radiación y quimioterapia.

Las complicaciones tras una histerectomía radical podrían incluir lesiones importantes del tracto urinario, pérdida de sangre, disfunción de la vejiga, así como otros problemas potenciales. El médico tratante debe comprender, sin embargo, que los antecedentes sexuales no suelen ser muy precisos, claramente los antecedentes sexuales de las parejas de la paciente son casi imposibles de descubrir. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que la cirugía conservadora sería apropiada para el carcinoma descubierto muy temprano. Algunos sugieren el uso potencial de la traquelectomía radical para los pacientes en estadio IA2 y IB seleccionados. Sin embargo, está claro que la terapia multimodal es el estándar.

Estándar de cuidado – Detección temprana de malformaciones fetales

La ecografía fetal puede proporcionar información valiosa con respecto a las malformaciones en el feto. Además de la anatomía, el ecografista debe buscar el volumen de líquido amniótico, la placenta, la presentación fetal, el cordón umbilical, el cuello uterino, la edad gestacional y el crecimiento y el útero y los anexos maternos. A partir de las dieciocho semanas, el ecografista puede observar con mucha más claridad la cabeza y el cuello, la anatomía del cerebro, el labio y la paleta, el corazón, incluida la vista de las cuatro cámaras del corazón, los tractos de salida del corazón, el abdomen, incluidos el estómago, los riñones, la vejiga, el cordón umbilical, la columna vertebral y las extremidades, incluida la presencia o ausencia de brazos o piernas. Desgraciadamente, muchos profesionales de la medicina son incapaces de leer adecuadamente las placas de ecografía. A menudo no identifican las distintas áreas problemáticas. Si no son capaces de leer los resultados de la ecografía, deberían remitir al paciente a un especialista cuando se sospeche cualquier anomalía.

Norma de cuidado – Cáncer de mama

El diagnóstico de cáncer de mama es fácilmente una de las razones más comunes por las que los médicos son demandados por negligencia médica. Obviamente, la paciente debe revelar cualquier problema específico que tenga con respecto a los signos o síntomas actuales de cáncer de mama que puedan no ser obvios o aparentes para el médico que la examina. La anamnesis y la exploración física deben ser minuciosas, precisas y estar bien documentadas. Si hay un hallazgo sospechoso, es necesario intervenir rápidamente. Si hay hallazgos ambiguos o menos específicos, el tratamiento del problema seguirá requiriendo un plan deliberado. El desconocimiento de la evaluación de las mamas obligaría al médico a remitir a la paciente a un especialista. Las notas que documentan el examen que son ilegibles se consideran prácticamente siempre ambiguas. La localización de los quistes descubiertos no sólo debe constar en el registro escrito, sino también reflejarse en un dibujo de la propia mama. Por otra parte, si las notas clínicas no sugieren claramente una localización distinta para una masa presuntamente benigna, que finalmente se determinó que era maligna, el médico podría encontrarse fácilmente en medio de una demanda por negligencia. Además, es responsabilidad del médico comunicar claramente los resultados del examen al paciente y documentar la comunicación. Además, el médico debe informar a la paciente de las limitaciones inherentes al examen, de modo que puedan tomarse otras medidas de diagnóstico si se considera oportuno. La mamografía de cribado también puede ser necesaria en función de los antecedentes familiares u otras circunstancias para garantizar que no se reclame o especule que el cáncer podría haberse determinado en un momento anterior.

Si un médico acepta a una paciente por autoderivación, ese médico tiene el deber de realizar el examen físico y comunicar los resultados a la paciente. Además, un médico no puede limitarse a confiar en un estudio de imagen o de detección normal cuando existe una masa clínicamente sospechosa. Por el contrario, el descubrimiento de una masa sospechosa obliga necesariamente al médico a realizar una investigación e intervención adicionales.

Cuando hay estrategias de gestión alternativas disponibles y se sugiere un hallazgo benigno, sería claramente una violación del estándar de atención no considerar estrategias de gestión alternativas. Por lo tanto, si el médico observara una masa sólida, un diagnóstico de tejido sería el estándar de atención adecuado. La masa en crecimiento ciertamente causaría una sospecha más elevada que la información en el cribado mamográfico. En caso de que el médico recomiende una biopsia, esa recomendación debería estar claramente documentada en sus registros. Además, el diagnóstico de los tejidos sería necesario para considerar la cirugía. Incluso cuando no hay ningún área importante de preocupación en un examen inicial, si se encuentra un seno con bultos o protuberancias, esto debería proporcionar suficiente información para que el médico haga exámenes de seguimiento en intervalos más cortos de lo que de otro modo podría ser necesario.

La interpretación de la mamografía también está sujeta a un requisito de estándar de atención razonable. Si se determinan adecuadamente las anomalías, deben caracterizarse como tales en la lectura. Las muestras de tejido tomadas para las distintas técnicas utilizadas para determinar los resultados de la biopsia también tienen un efecto sobre las posibles reclamaciones. Incluso si los resultados de las pruebas son negativos, pero los resultados de las muestras proceden de una aspiración con aguja fina o de una biopsia central, pero no son coherentes con la evolución clínica o los hallazgos mamográficos, puede ser necesario un seguimiento continuado.

Aunque el cese de la relación médico-paciente después de una exploración mamaria normal puede liberar al médico de más responsabilidad, un médico no puede simplemente abandonar a la paciente y no hacer un seguimiento o derivar a la paciente si se ha observado una anomalía clínica. De hecho, dependiendo del estado de la paciente, el médico puede tener una mayor responsabilidad. Un médico que no lee normalmente las mamografías y/o no es un especialista, sigue teniendo el deber de remitir a la paciente a un especialista, sobre todo ante una prueba que podría ser positiva. Además, si el estado clínico de una paciente sugiere claramente una masa en crecimiento y hay un informe de biopsia negativo, es responsabilidad del médico ver esta discrepancia en el informe y reevaluar las opciones de gestión adicionales. Esto es particularmente cierto cuando se utilizan técnicas de muestreo de tejido limitadas.

Normas de atención – Consentimiento informado

Existen varios requisitos de consentimiento informado, incluyendo la ley estatal, la ley federal, las normas del hospital, el ACOG, el Código de Ética de la Asociación Médica Americana y las regulaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos. El derecho común de Maryland exige en varios casos que el médico revele a su paciente la naturaleza de la dolencia, la naturaleza del tratamiento propuesto, la probabilidad de éxito de la terapia contemplada y sus alternativas, y el riesgo de consecuencias desafortunadas asociadas a dicho tratamiento. Para que prevalezca una reclamación de consentimiento informado, el paciente debe poder demostrar que no había necesidad de un tratamiento médico de urgencia, que el médico no informó al paciente de los riesgos materiales del tratamiento, que una persona razonable en la situación del paciente no habría consentido el tratamiento si el médico hubiera revelado todos los riesgos, y que las lesiones del paciente estaban relacionadas causalmente con el tratamiento. El 42 CFR, sección 482.51 indica que los hospitales que participan en el programa de Medicare deben proporcionar el consentimiento informado a sus pacientes. Las normas de la JCAHO y la Carta de Derechos del Paciente de la Asociación Americana de Hospitales también sugieren la necesidad del consentimiento informado. El ACOG, en su boletín técnico nº 136, indica la necesidad del consentimiento informado. El Código Ético de la Asociación Médica Americana E-8.08 y E-10.01 establece normas similares para sus miembros. El consentimiento informado es necesario para la cirugía, el modo de dar a luz a un bebé, la anestesia, los medicamentos, las pruebas que conllevan riesgos, el asesoramiento médico basado en las pruebas, quién realizará el procedimiento sugerido, los ensayos clínicos, las condiciones que aumentan el riesgo de un mal resultado, cualquier tecnología o equipo nuevo sugerido y cualquier cambio de condición o plan de tratamiento está indicado. A menudo, el médico sugerirá que el consentimiento informado no es necesario porque el tratamiento es una situación de emergencia. A veces el médico puede indicar que el paciente consintió verbalmente el régimen de tratamiento. Estas conversaciones deben documentarse siempre. En prácticamente todos los casos, debe obtenerse la aprobación por escrito del paciente, aunque muchos hospitales disponen de un formulario de consentimiento general,

El Tribunal de Apelación aclaró los requisitos del consentimiento informado para la cirugía y el tratamiento médico. Hasta ahora, se asumía que era necesario que hubiera una agresión física para poder prevalecer en un caso de consentimiento informado. Sin embargo, el Tribunal de Apelación declaró que no era necesario. La invasión física no es necesaria para prevalecer en una demanda de consentimiento informado. Esto anula esencialmente los casos anteriores Reed v. Camagnolo y Arrabal v. Crew – Taylor, que sugerían que era necesario probar un tratamiento invasivo afirmativo. Ver McQuitty, un menor de edad, et al. v. Spangler, et al., No. 137, September Term 2008.

Estado de Limitaciones-Medicina Malpractica-Maryland

(Tribunales y Procedimientos Judiciales Artículo, Código MD, § 5-109)

§ 5-109. Acciones contra los proveedores de atención médica –

1. Limitaciones. Una acción por daños y perjuicios por una lesión derivada de la prestación u omisión de servicios profesionales por parte de un proveedor de atención médica deberá presentarse dentro de lo que ocurra primero:
   1. Cinco años a partir del momento en que se cometió la lesión; o
   2. Tres años a partir de la fecha en que se descubrió la lesión.
2. Acciones por parte de reclamantes menores de 11 años. Salvo lo dispuesto en el inciso (c) de esta sección, si el reclamante era menor de 11 años en el momento en que se cometió la lesión, las limitaciones de tiempo prescritas en el inciso (a) de esta sección comenzarán cuando el reclamante cumpla 11 años.
3. Excepciones a las limitaciones de edad en determinadas acciones.
   1. Las disposiciones del subapartado (b) de esta sección no podrán aplicarse a una acción por daños y perjuicios por una lesión:
      1. Al sistema reproductor del demandante; o
      2. Causada por un objeto extraño dejado negligentemente en el cuerpo del demandante.
      3. En una acción por daños y perjuicios por una lesión descrita en este subapartado, si el reclamante era menor de 16 años en el momento en que se cometió la lesión, las limitaciones de tiempo prescritas en el subapartado (a) de esta sección comenzarán cuando el reclamante alcance la edad de 16 años.
      4. Efecto de la presentación de la reclamación. A los efectos de esta sección, la presentación de una reclamación ante la Oficina de Resolución Alternativa de Conflictos en Materia de Atención Sanitaria, de conformidad con el § 3-2A-04 de este artículo, se considerará la presentación de una acción.
      5. Efecto de otras disposiciones. Las disposiciones de § 5-201 del título que se refieren a una causa de acción de un menor no pueden interpretarse como una limitación de la aplicación de la subsección (b) o (c) de esta sección. **
      6. Aplicación. Nada de lo contenido en esta sección podrá interpretarse como una limitación a la aplicación de las disposiciones de:
         1. § 5-201 de este título que se relacionan con una causa de acción de un incompetente mental; o
         2. § 5-203 de este título ***

      * § 3-2A-04 es el Subtítulo de Reclamaciones por Negligencia Sanitaria
      ** § 5-201 se refiere a una persona bajo una discapacidad como un menor o incompetente mental. Requiere que la reclamación se presente en el plazo menor de tres años o en el periodo de prescripción aplicable después de la fecha de eliminación de la incapacidad.
      *** El § 5-203 se refiere a la ignorancia de cualquier causa de acción inducida por fraude. Si se trata de un fraude, se considera que la causa de la acción se acumula en el momento en que la parte descubrió, o por el ejercicio de la diligencia ordinaria debería haber descubierto el fraude.

      Cuestiones especiales de prescripción (excepciones al estatuto normal de 3 años bajo el artículo de tribunales y procedimientos judiciales, § 5-101) :

      1. Implantes mamarios – ver § 5-116. Hay limitaciones de 180 días desde la fecha de finalización de un período de exclusión en una acción colectiva o cualquier mediación no vinculante en una acción colectiva que debe ser considerada.
      2. Abuso sexual. Remite al § 5-701 del artículo de derecho de familia para la definición. Establece un plazo de prescripción de 7 años a partir de la fecha en que la víctima alcanza la mayoría de edad. La memoria reprimida no es una incapacidad a menos que la víctima esté loca y sea incapaz de manejar sus propios asuntos. Doe v. Maskell, 342 Md. 684, 679 A. 2d 1087 (1966), 519 U.S. 1093, 117 S. Ct. 770, 136 L. Ed. 2d 716 (1997); Doe v. Archdiocese of Wash, 114 Md. App. 169, 689 A. 2d 634 (1997).
      3. Agresión, difamación o calumnia. Debe presentarse en el plazo de un año a partir de la fecha en que se acumula. En un contexto de negligencia médica, si un demandante ha consentido un procedimiento y se realizó otro procedimiento, el plazo de prescripción sería el previsto en el § 5-101. La cirugía adicional no se consideró una agresión no consentida. Lipscomb v. Memorial Hosp., 733 F. 2d 332 (4thCir. 1984).
      4. Inflicción intencionada de angustia emocional. Se aplica el estatuto de tres años. Robinson v. Vitro Corp., 620 F. Supp. 1066 (D. Md. 1985).
      5. Responsabilidad del producto surgida en una jurisdicción extranjera. Véase § 5-115. Si una causa de acción surgió en otra jurisdicción y es presentada por un no residente en Maryland, el estatuto de limitaciones del Estado del no residente controlará si es menor que nuestro estatuto de limitaciones de Maryland. Hay algunas excepciones.

      También asegúrese de leer nuestras Preguntas Frecuentes sobre Negligencia Médica

      Recursos

      • Lugares de los Tribunales de Circuito de Maryland
      • Lugares de los Tribunales de Distrito de Maryland
      • Tribunales de Apelación de Maryland
      • Comisiones Administrativas Diversas o División de Audiencias en D.C.
      • Tribunal Superior del Distrito de Columbia
      • Tribunal de Apelaciones del Distrito de Columbia
      • Tribunal de Apelaciones Especiales de Maryland

      Abogado de Negligencia Médica de Maryland Foran & Foran (301) 441-2022

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