La técnica del kissing stent es muy útil en los casos de la estenosis severa de la AMS con una rara variación anatómica en la que la AMS sustituye a la arteria hepática común. Dicha variación anatómica provoca los síntomas de la CMI, aunque sólo una de las tres arterias mesentéricas principales estuviera implicada.
Los síntomas clásicos de la CMI incluyen dolor abdominal, pérdida de peso y miedo a la comida (Gustavo y Oderich 2014). La CMI rara vez se produce de forma concomitante con la IP y el neumoperitoneo, y los signos radiográficos suelen indicar isquemia mesentérica aguda (Yukaya et al. 2014). Sólo hay unos pocos casos de presentación de CMI. Nicholas Dawe et al. informaron de un caso de CMI con IP y neumoperitoneo (Wayne et al. 2010). En nuestro caso, los síntomas de IP y neumoperitoneo fueron causados por la CMI, ya que no había evidencia de oclusión de la arteria mesentérica ni de isquemia intestinal.
Como la IP y el neumoperitoneo suelen ser potencialmente mortales si no se tratan, se requiere una intervención quirúrgica urgente (Dawe y Akhtar 2010; Greenstein et al. 2007). En nuestro caso, no había signos de oclusión de las arterias mesentéricas ni de peritonitis abdominal, por lo que se optó por un tratamiento no quirúrgico. Nuestra paciente recibió una observación repetida y cuidadosa para evaluar el tratamiento conservador.
La circulación mesentérica es rica en redes colaterales entre los tres territorios principales de las arterias viscerales y las arterias ilíacas internas. La mayoría de los pacientes sintomáticos con IMC tienen estenosis significativa u oclusión de al menos dos de las tres arterias mesentéricas (Gustavo y Oderich 2014). Michels informó que el porcentaje de las arterias hepáticas comunes que surgen de la AMS es del 2,5% (Michkels 1966).
Nuestro paciente tenía isquemia mesentérica debido a la estenosis severa del origen de la arteria hepática común y la AMS. Si la arteria hepática común no hubiera sustituido a la AMS, no se habría producido la IP ni el neumoperitoneo, ya que existe un rico flujo colateral entre la arteria celíaca y la AMS. Esta rara variación de la arteria hepática común y la AMS causó síntomas de IMC debido a la estenosis grave de las dos arterias mesentéricas.
La IP es un signo de enfermedad subyacente (St. Peter et al. 2003). Una de las muchas causas no quirúrgicas del neumoperitoneo es la IP (Wayne et al. 2010). Se hipotetiza que la patogénesis es una relación de los factores multifacéticos que causan el IP (St. Peter et al. 2003). Uno de estos factores es la enfermedad vascular como enfermedad subyacente. La enfermedad vascular provoca lesiones en la mucosa y un aumento de la producción de gas bacteriano debido a un defecto en la barrera inmunitaria de la mucosa. Esta combinación patológica induce la translocación de gas al compartimento intramural y al peritoneo.
En nuestro caso, la estenosis grave del origen de la AMS que sustituye a la arteria hepática común causó un flujo sanguíneo prolongado y reducido al intestino. Esto contribuyó a la lesión de la mucosa. En los últimos 5 meses, cuando se produjeron los síntomas de IMC, el retraso en el tratamiento de la estenosis provocó IP y neumoperitoneo. Si se ocluía el origen de la AMS, se desarrollaba necrosis del intestino, un signo de isquemia mesentérica aguda.
La revascularización está indicada en pacientes con síntomas de IMC para aliviar los síntomas y prevenir el infarto intestinal (Pecoraro et al. 2013). La estrategia de TE y bypass abierto se realiza en pacientes con IMC. La angioplastia con stent es superior al bypass abierto como primera opción de tratamiento (Oderich et al. 2009). En nuestro caso, se seleccionó la TE, porque es una estrategia mínimamente invasiva. Además, para preservar el flujo sanguíneo a la AMS y a la arteria hepática común, se realizó la técnica del kissing stent para evitar posibles riesgos, como la oclusión o embolización de otro vaso. La técnica del kissing stent es habitual en el tratamiento de bifurcaciones aortoilíacas complejas. Muchos informes han demostrado la eficacia de la técnica (Houston et al. 2007). Sin embargo, hasta donde sabemos, no hay informes sobre la técnica de kissing stent utilizada en la AMS y la arteria hepática común.
No se sabe si los pacientes necesitarán DAPT para prevenir la trombosis del stent. Sin embargo, en nuestro caso, el DAPT se continuó durante 12 semanas, tras lo cual se continuó con la aspirina. Es más probable que los pacientes que realizan la TE desarrollen reestenosis y se sometan a otra intervención (Oderich et al. 2009). Es importante observar cuidadosamente a los pacientes debido a este raro efecto adverso cuando se utiliza la TE con la técnica del stent besador.
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