Echa un vistazo a los artículos recientes

Introducción

Rara vez, el examen endoscópico del duodeno revela el aspecto nodular de la mucosa en una superficie variable.

Los nódulos duodenales suelen ser benignos y presentan un sustrato de glándula hipertrófica de Brunner, metaplasia o heterotipia de la mucosa gástrica, así como hiperplasia de estructuras duodenales/nódulos linfáticos.

Presentamos el caso de un paciente con mucosa bulbar de aspecto nodular, identificada por endoscopia digestiva alta y por cromoendoscopia virtual tipo FICE (Fujinon Intelligent Color Enhancement).

Caso

Un paciente de 43 años con antecedentes de úlcera duodenal y enfermedad por reflujo gastroesofágico se dirigió a nuestro servicio con dolor abdominal en el epigastrio e hipocondrio derecho. En la ecografía abdominal no se han encontrado alteraciones en la vesícula biliar, árbol biliar y páncreas.

En cambio, la esofagoduodenoscopia reveló un aspecto de mosaico de la mucosa antral (Figura 1), así como áreas nodulares en el bulbo duodenal (Figuras 2-4), más fácilmente visualizables mediante cromoendoscopia FICE – Fujinon Intelligent Color Enhancement.

Figura 1. Gastritis antral (a-videoendoscopia clásica, b-cromoendoscopia FICE)

Figura 2. Nódulos duodenales más fácilmente detectables en el examen FICE que en luz blanca (a-videoendoscopia clásica, b-cromoendoscopia FICE)

Figura 3. Mucosa duodenal nodular correspondiente a una isla bulbar de heterotofia gástrica (a-videoendoscopia clásica, b-cromoendoscopia FICE)

Figura 4. Mucosa gástrica heterotópica a nivel del duodeno similar a los pliegues (a) y áreas gástricas (b) del cuerpo gástrico

Los nódulos histopatológicos se formaron a partir del epitelio gástrico fúndico (Figura 5), conteniendo células principales y parietales (Figura 6). En algunos lugares se evidenció infiltrado inflamatorio linfoplasmocítico, pero no colonias de Helicobacter pylori (Figura 7).

Figura 5. Formación nodular constituida por mucosa ectópica en la mucosa gástrica (flecha roja). Mucosa duodenal normal (flecha verde)

Figura 6. Fragmentos de mucosa y submucosa duodenal con arquitectura parcialmente conservada y con presencia de formaciones nodulares proeminentes constituidas por mucosa del cuerpo gástrico, con glándulas superficiales y apiñadas. Raras glándulas quísticas dilatadas. HP negativo

Figura 7. Corión con infiltrado linfoplasmocítico y eosinocítico inflamado (a y b)

Siguiendo al paciente en un intervalo de dos años, encontramos un efecto antisecretor relativamente favorable sobre los síntomas, pero persiste el aspecto endoscópico y microscópico (Figura 8).

Figura 8. El mismo aspecto de la mucosa nodular unos meses después del examen anterior (a-videoendoscopia clásica, b-cromoendoscopia FICE)

Discusión

La mucosa gástrica heterotópica (MGH) puede identificarse en cualquier parte del tubo digestivo : lengua , esófago , duodeno , yeyuno , íleon , divertículo de Meckel , colon, recto , ano y vesícula biliar . En el duodeno se informó por primera vez en la necropsia (Taylor en 1927). Descrito endoscópicamente en 1970, se considera una ocurrencia rara (0,5-2% de la población) por lo que la primera identificación endoscópica hasta ahora se reportaron 30-80 casos.

Las áreas de epitelio gástrico aparecen macroscópicamente/endoscópicamente en forma de nódulos duodenales aislados, cierta mucosa nodular o mucosa duodenal con arquitectura discretamente modificada. La introducción de la cromoendoscopia clásica (colaración intravital) o la cromoendoscopia virtual (NBI, FICE, i-Scan) permite evidenciar mejor el relieve de la mucosa digestiva (figura 9), incluida la mucosa gástrica heterotópica (por ejemplo, a nivel del esófago o del duodeno, en nuestro caso). Las imágenes presentadas en este material, captadas con tecnología FICE, son de las pocas en la luz espectral de FICE.

Figura 9. Mucosa con arquitectura nodular mejor visible al examinarla con luz coloreada (FICE)

El verdadero HGM es congénito y debe distinguirse de la metaplasia gástrica en el duodeno de tipo antral o de tipo pilórico que son métodos de respuesta de la mucosa duodenal y de protección de la agresión clorhidropéptica, a menudo asociada a lesiones ulcerosas o inflamatorias duodenales. Por el contrario, el verdadero HGM, en la mayoría de los casos, parece prevenir la ulceración y la inflamación de la mucosa duodenal normal circundante, a través de mecanismos insuficientemente especificados pero destacados estadísticamente.

Las islas mucosas heterotópicas pueden, sin embargo, inflamarse (Figura 10) tras una agresión química (clorhidropéptica, biliar, medicamentosa) o la colonización con Helicobacter pylori-HP (en nuestro caso no se ha identificado la HP). Otras complicaciones de la mucosa gástrica heterotópica pueden ser la ulceración, (Figura 11), la hemorragia, la estenosis duodenal, la perforación y (al menos teóricamente) la transformación maligna (adenocarcinoma o carcinoide según la línea celular afectada), identificándose en las zonas heterotópicas células principales, parietales y enterocromafines (Figura 12).

Figura 10. Pequeños agregados nodulares de linfocitos en el corion

Figura 11. Pequeñas ulceraciones (flecha azul) en la superficie del nódulo (a-videoendoscopia clásica, b-cromoendoscopia FICE)

Figura 12. Mucosa del cuerpo gástrico en el duodeno, con glándulas superficiales reunidas con epitelio muco-secretor cilíndrico y glándulas apiñadas delimitadas por células especializadas en profundidad. Raras glándulas quísticas dilatadas

Divulgación

Sin conflictos de intereses. Sin subvenciones ni apoyo financiero.

1. Terada T (2007) Mucosa gástrica heterotópica del tracto gastrointestinal: un estudio histopatológico de 158 casos. Pathol Res Pract 3: 148-150.
2. Ortiz MJ, Fay JT, Weir GT (1982) Mucosa gástrica heterotópica de la lengua. J Oral Maxillofac Surg 40: 667-670.
3. Neumann H, Schmidt H (2013) Advanced endoscopic imaging for characterization of heterotopic gastric mucosa in the esophagus. Elsevier GmbH.
4. Terada T (2012) Observaciones patológicas del duodeno en 615 especímenes duodenales consecutivos: I. lesiones benignas. Int J Clin Exp Pathol 5: 46-51.
5. Shousha, S, Spiller RC, Parkins RA (1983) The endoscopically abnormal duodenum in patients with dyspepsia: biopsy findings in 60 cases. Histopathology 7: 23-34.
6. Jimenez JC, Emil S, Steinmetz B, Romansky S, Weller M (2005) Recurrence gastrointestinal tract bleeding secondary to jejunal gastric heterotopia. J Pediatr Surg 40: 1654-1657.
7. Turck D, Bonnevalle M, Gottrand F, Farriaux JP (1990) Diagnóstico endoscópico intraoperatorio de mucosa gástrica heterotópica en el íleon que causa invaginación aguda recurrente. J Pediatr Gastroenterol Nutr 11: 275-278.
8. Sfak-ianakis GN, Conway JJ (1981) Detección de mucosa gástrica ectópica en el divertículo de Meckel y en otras aberraciones mediante gammagrafía: I. Fisiopatología y experiencia clínica de 10 años. J Nucl Med 22: 647-654.
9. Iacopini F, Gotoda T, Elisei W, Rigato P, Montagnese F, et al. (2016) Mucosa gástrica heterotópica en el ano y el recto: primer informe de un caso de disección submucosa endoscópica y revisión sistemática. Gastroenterol Rep (Oxf) 4: 196-205.
10. Colsa-Gutiérrez P, Kharazmi-Taghavi M, Sosa-Medina RD, Berrío-Obregón JI, Ingelmo-Setién A (2016) Mucosa gástrica heterotópica en el recto: Reporte de un caso. Cir Cir 84: 160-163.
11. Steele SR, Mullenix PS, Martin MJ, Ormseth E, Weppler E, et al. (2004) Mucosa gástrica heterotópica del ano: informe de un caso y revisión de la literatura. Am Surg 70: 715-719.
12. Yasuhiro SH, Motoo S, Kazuaki T, Miri H, Satoshi F, Katoh KH (2010) Mucosa gástrica heterotópica en la vesícula biliar: Informe de dos casos. Surgery Today 40: 783-787.
13. Mann NS, Mann SK, Rachut E (2000) Tejido gástrico heterotópico en el bulbo duodenal. J Clin Gastroenterol 30: 303-306.