Cómo diagnosticar la fibrilación auricular – Los 5 mejores consejos

La fibrilación auricular es la arritmia más común encontrada en la práctica clínica. El diagnóstico erróneo de la fibrilación auricular conlleva importantes implicaciones para los pacientes. Las características fundamentales de la fibrilación auricular son la ausencia de despolarización coordinada de las aurículas (ausencia de ondas P en el ECG/EKG) y la despolarización imprevisible de los ventrículos (ausencia de patrón de aparición de la onda R en el ECG/EKG). La fibrilación de las aurículas puede dar lugar a una alteración caótica de la línea isoeléctrica; sin embargo, este hallazgo en un ECG puede ser engañoso, ya que la actividad muscular o la agitación pueden causar una apariencia similar. Igualmente, a menudo puede ser difícil saber si las ondas P están presentes o no en un ECG. La fibrilación auricular se diagnostica con frecuencia de forma errónea. Para evitar el sobrediagnóstico o el infradiagnóstico de esta arritmia, consulte la sección de ECG en www.acadoodle.com y siga los siguientes consejos. Ante un ECG que plantea la posibilidad de fibrilación auricular…

1. No todos los ritmos irregulares lo son.

Pregúntese si el patrón subyacente de las ondas R es realmente caótico. Si hay algún patrón en la aparición de las ondas R, regular o regularmente irregular, entonces las aurículas fibrilantes no están impulsando la despolarización ventricular. Puede ser más difícil de lo que se piensa estar seguro de esto. Así que…

2. Busque la agrupación de QRS.

Esta es una buena forma de buscar un patrón subyacente en la aparición de ondas R en presencia de un ritmo irregular en el ECG/EKG. Esto es especialmente útil si no está seguro de la presencia o ausencia de ondas P. Si se observa la tira de ritmo de la figura 1A, la interpretación del ordenador y un médico de la categoría Junior han diagnosticado fibrilación auricular sobre la base de la aparición irregular de ondas R y la no detección de ondas P. Sin embargo, al examinar más detenidamente el ECG/EKG (figura 1B), un médico más veterano observa una agrupación bastante clara de las ondas R. Este ritmo regularmente irregular no puede ser una fibrilación auricular. De hecho, la repetición del ECG (figura 1C) confirma la presencia de ondas P. De hecho, se trata de una arritmia sinusal marcada, un hallazgo del ECG que a menudo se confunde con la fibrilación auricular. El paciente estaba agitado en el momento de realizar el ECG original, lo que provocó una alteración artefactual de la línea isoeléctrica que hizo que las ondas P fueran difíciles de discernir. Esto ilustra otro punto clave en la interpretación del ECG. Si un ECG arroja un resultado inesperado o desconcertante, no hay que tener miedo de repetirlo. Esto no es un signo de debilidad.

3. Busque cuidadosamente la evidencia de despolarización auricular coordinada.

Cuando esté contento de que la aparición de las ondas R sea realmente caótica debe recordar que la fibrilación auricular no es la única causa de un ritmo ventricular irregular. Incluso en presencia de un ritmo irregular, busque cuidadosamente evidencias de despolarización auricular coordinada. Si hay alguna evidencia de despolarización auricular coordinada, el paciente no está en fibrilación auricular (al menos no en fibrilación auricular sostenida). La derivación II suele ser la mejor para ver las ondas P, pero no siempre es así, por lo que hay que buscar las ondas P en las 12 derivaciones. En muchos individuos se ven mejor en la derivación V1. Además, recuerde que la morfología de las ondas P puede variar en ciertas patologías que imitan la fibrilación auricular. La arritmia relativamente común taquicardia auricular multifocal (TAM) (figura 2A) se caracteriza por un ritmo irregular y ondas P de múltiples tiempos y morfologías diferentes. La TAM se confunde frecuentemente con la fibrilación auricular, pero no está relacionada con ella. Por último, recuerde que el aleteo auricular con conducción variable tendrá un ritmo ventricular irregular. En esta situación, siempre que se busque, los recorridos de las ondas de flutter en las derivaciones inferiores (figura 2B), que indican una despolarización auricular anormal pero coordinada, suelen ser evidentes en zonas donde las ondas R están muy separadas. De nuevo, en algunos casos, las ondas de aleteo se ven mejor en la derivación V1 (figura 2C).

4. Considere la posibilidad de alterar la «velocidad del papel» del ECG/EKG.

A ritmos ventriculares altos, los ritmos irregulares pueden parecer regulares. La fibrilación auricular puede pasar desapercibida con graves consecuencias para el paciente. Por ejemplo, con la alta frecuencia ventricular presente en la figura 3A es difícil saber si el ritmo es irregular. Sin embargo, si duplicamos la velocidad del papel del ECG/EKG (figura 3B) la irregularidad del ritmo se hace evidente, ya que esta maniobra duplica la distancia entre las ondas R consecutivas. Con un ritmo ventricular irregular, este paciente puede tener fibrilación auricular.

5. No te fíes del ordenador

Y por último, «no te fíes del ordenador». Aproximadamente el 20% de los casos etiquetados como fibrilación auricular por el ordenador son interpretados incorrectamente y ¡hasta la mitad de estos casos no son corregidos por el médico que lee el ECG! El ordenador interpretaría erróneamente todos los ECGs comentados en este artículo.