Complicaciones de erosión vesical tardía y formación de cálculos vesicales de materiales de injerto sintéticos utilizados en procedimientos de cabestrillo uretral medio

ABSTRACT

Presentamos un caso de 2 pacientes con erosión vesical tardía y formación de cálculos vesicales debido a la erosión de la malla de los cabestrillos uretrales medios de polipropileno y su tratamiento. Los pacientes se presentaron 18 y 22 meses después de la cirugía con hematuria, infecciones urinarias recurrentes y síntomas del tracto urinario inferior. La fragmentación de los cálculos se realizó mediante litotricia neumática y la resección transuretral de la malla se llevó a cabo con un resectoscopio de 26 Fr. La cistoscopia de control postoperatoria demostró la curación completa de la mucosa de la vejiga al cabo de 3 meses. Los pacientes estaban satisfechos con este resultado, y los pacientes informaron de una mejora significativa de los síntomas. Los pacientes permanecieron completamente continentes en el periodo de seguimiento. El tratamiento endoscópico de la malla erosionada debe ser la primera opción del tratamiento de la erosión vesical. La uretrocistoscopia cuidadosa y exhaustiva es obligatoria durante un procedimiento de cabestrillo uretral medio. Es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes con cabestrillos uretrales medios. Presentamos un caso de 2 pacientes con erosión vesical tardía y formación de cálculos vesicales debido a la erosión de la malla de los cabestrillos de polipropileno de la parte media de la uretra y su tratamiento. Los pacientes se presentaron 18 y 22 meses después de la cirugía con hematuria, infecciones urinarias recurrentes y síntomas del tracto urinario inferior. La fragmentación de los cálculos se realizó mediante litotricia neumática y la resección transuretral de la malla se llevó a cabo con un resectoscopio de 26 Fr. La cistoscopia de control postoperatoria demostró la curación completa de la mucosa de la vejiga al cabo de 3 meses. Los pacientes estaban satisfechos con este resultado, y los pacientes informaron de una mejora significativa de los síntomas. Los pacientes permanecieron completamente continentes en el periodo de seguimiento. El tratamiento endoscópico de la malla erosionada debe ser la primera opción del tratamiento de la erosión vesical. La uretrocistoscopia cuidadosa y exhaustiva es obligatoria durante un procedimiento de cabestrillo uretral medio. Es necesario un seguimiento a largo plazo de los pacientes con cabestrillos uretrales medios.

Emrah Okulu, Kemal Ener, Mustafa Aldemir, Onder Kayigil

Enviado el 21 de marzo de 2013 – Aceptado para su publicación el 22 de abril de 2013

WORDS: Erosión vesical, cirugía de la incontinencia, cálculo vesical

Correspondencia: Emrah Okulu, M.D., Umit Mh. Meksika Cd. 2463. sk. 4/32, Umitköy, Yenimahalle, Ankara, Turquía ([email protected])

CITACIÓN: UroToday Int J. 2013 June;6(3):art 41. http://dx.doi.org/10.3834/uij.1944-5784.2013.06.15

INTRODUCCIÓN

Los procedimientos deLos procedimientos de cabestrillo uretral con material de cabestrillo artificial se han hecho cada vez más populares. Esta popularidad se debe al hecho de que el material de cabestrillo artificial simplifica el procedimiento quirúrgico porque el injerto está fácilmente disponible y no requiere la extracción de un segundo sitio quirúrgico. El uso de cabestrillos sintéticos tiene varias ventajas: reducción del tiempo de la operación, recuperación postoperatoria temprana del paciente y suministro ilimitado de material artificial. Esto ha hecho que aumente el número de procedimientos con cabestrillo.

Todos los materiales sintéticos proporcionan tasas de éxito similares, pero ninguno está libre de complicaciones. Varios factores contribuyen a la amplia gama de tasas de erosión/extrusión, entre ellos la técnica operatoria, el tamaño del implante y las propiedades específicas del material del cabestrillo, como el tamaño pequeño de los poros de la malla, la isquemia local, la rigidez que implica una mala irrigación del tejido, la elasticidad, la mala incorporación de la malla, la infección subclínica y la compatibilidad básica del tejido . La incidencia notificada de la erosión vesical por las cintas de cabestrillo medio-uretral oscila entre el 0,5 y el 24% . La mayor parte de la erosión de los materiales de los injertos puede producirse relativamente tarde, por lo general un año después de la operación. En este estudio, informamos de 2 pacientes que presentaron erosión vesical de la malla de prolene a los 18 y 22 meses. Esto enfatiza la necesidad de un seguimiento a largo plazo de estos pacientes.

Informes de casos

Caso 1

Una mujer de 67 años fue tratada por incontinencia urinaria de esfuerzo con el procedimiento de cinta transobturadora (TOT) en otra clínica en 2009. Presentó síntomas de hematuria, disuria, infecciones urinarias recurrentes y síntomas de urgencia pronunciados 18 meses después de la cirugía. Tras repetir el tratamiento con antibióticos, el análisis de orina mostró una leucocituria significativa y microhematuria. Fue remitida a nuestra clínica. La paciente se sometió a pruebas urodinámicas. Todas las pruebas fueron normales. Se realizó una cistoscopia en el momento de la intervención del TOT. La tomografía computarizada (TC) mostró un cálculo vesical fijado a la pared de la vejiga izquierda (Figura 1). La paciente se sometió a una cistoscopia, que demostró la existencia de un cálculo sobre el material de malla de polipropileno erosionado dentro de la pared de la vejiga. Este cálculo se fragmentó con éxito mediante litotricia neumática (Figura 1) y la uretra no estaba implicada en la formación del cálculo. Durante la cistoscopia, se realizó una cistografía lateral y anteroposterior a la paciente. No había fístulas (Figura 1). Sólo se pudo aplicar calor suficiente a la malla cuando ésta o parte del asa de resección estaba en contacto con el tejido vesical, lo que permitió completar el circuito de diatermia durante la resección transuretral (RTU) mediante diatermia monopolar y una visión endoscópica tras la RTU de la mucosa vesical (Figura 1). La duración de la operación fue de 25 minutos. Las sondas uretrales se retiraron al séptimo día, en el postoperatorio. Tras la retirada de las sondas uretrales, la paciente permaneció continente. La paciente fue dada de alta el segundo día del postoperatorio. Tres meses más tarde, una cistoscopia de control reveló una curación completa de la mucosa vesical (Figura 1). La paciente estaba satisfecha con este resultado. Permaneció completamente continente en un período de seguimiento.

Caso 2

Una mujer de 63 años se sometió a un procedimiento de cinta transvaginal (TVT) para la incontinencia urinaria de esfuerzo en otra clínica en 2009. Presentó síntomas de disuria, infecciones recurrentes del tracto urinario, síntomas de urgencia pronunciados y una sensación de vaciado incompleto de la vejiga 22 meses después de la cirugía. Fue remitida a nuestra clínica. Una ecografía transabdominal mostró un cálculo vesical fijado a la pared de la vejiga derecha. No se sabe si se hizo o no una cistoscopia en el momento de la intervención de TVT. La ecografía confirmó un volumen de orina residual postmiccional de 150 a 200 mL. La paciente se sometió a una prueba urodinámica. Esta reveló una capacidad de la vejiga de 450 cc, el volumen residual post-evacuación era de 150 cc, y no había evidencia de incontinencia de esfuerzo. La paciente fue sometida a una cistoscopia, que demostró la existencia de un cálculo sobre el material de malla de polipropileno erosionado dentro de la pared de la vejiga. Este cálculo se fragmentó con éxito mediante litotricia neumática (Figura 2a). Las suturas de prolene que se habían erosionado en la pared de la vejiga se cortaron con tijeras endoscópicas (figura 2b). Después de retirar las suturas de prolene y la malla, la paciente fue sometida a una RTU. El tiempo operatorio fue de 32 minutos. Tras la retirada de las sondas uretrales en el séptimo día del postoperatorio, la paciente permaneció continente. Una cistoscopia de control reveló la curación completa de la mucosa vesical después de tres meses de la resección (Figura 2b). La paciente informó de una mejora significativa de los síntomas. La paciente permaneció completamente continente en un período de seguimiento.

DISCUSIÓN

El cabestrillo uretral medio mediante TVT y TOT se ha convertido en una opción popular para el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo. La erosión vesical es una de las complicaciones más comunes del abordaje retropúbico, pero rara vez se encuentra utilizando la vía transobturadora. En un metaanálisis de las complicaciones notificadas en 1.854 pacientes, la perforación de la vejiga fue la más común, ya que se produjo en el 3,5% de las inserciones de cabestrillos retropúbicos y en el 0,2% de los procedimientos que utilizaron la vía transobturadora.

La perforación no reconocida de la vejiga durante la inserción de un cabestrillo uretral medio da lugar al desarrollo de síntomas considerables y repercute negativamente en la calidad de vida. La presencia de la malla dentro de la vejiga puede deberse a una perforación directa de la vejiga, que no se detecta en la cistoscopia (si se realiza), o a la posterior erosión de un cabestrillo submucoso. Para descartar cualquier erosión de la vejiga es necesario realizar un examen clínico exhaustivo y una evaluación cistoscópica. La formación de cálculos vesicales debido a la erosión de la malla intravesical de un cabestrillo uretral medio es rara. Los cálculos vesicales se desarrollan casi invariablemente si la malla expuesta ha estado presente durante > 3 meses.

En nuestros casos, tras la fragmentación endoscópica del cálculo, se realizó la cauterización y resección de la malla con mucosa vesical adherida de la pared de la vejiga. Además de la posibilidad de la colocación transvesical e intramural de la cinta durante el procedimiento original, se postula que la alta presión abdominal y el paso cercano de la cinta no trenzada a la pared vesical pueden facilitar la erosión de la cinta. Debido a la escasez de datos sobre la erosión de la malla, no existe un consenso sobre el método ideal para la retirada de la malla y su posterior corrección quirúrgica. En la mayoría de los casos notificados, la modalidad de tratamiento preferida ha sido la cirugía abierta con extracción total o parcial de la malla. Sin embargo, recientemente se ha informado del éxito del tratamiento endoscópico de la perforación de la vejiga por la malla en 3 casos . Por lo tanto, creemos que el manejo endoscópico de la malla erosionada debe ser la primera opción terapéutica, y si fracasa, se puede intentar la cirugía abierta.

Estos informes de casos describen una erosión de la cinta uretral media después de 18 y 22 meses, lo cual es poco común. La aparición tardía de la erosión subraya la importancia del seguimiento a largo plazo, y estos informes demuestran que la escisión parcial de la malla expuesta aún puede dar lugar a una nueva reaparición de una zona de erosión.

En conclusión, la persistencia de la incontinencia urinaria de esfuerzo o de los síntomas del tracto urinario inferior después de los cabestrillos de uretra media requiere que se preste atención a la posibilidad de erosión vesical o uretral por la malla. El tratamiento endoscópico de la malla erosionada debe ser la primera opción de tratamiento de la erosión vesical. La uretrocistoscopia cuidadosa y exhaustiva es obligatoria durante los procedimientos de cabestrillo uretral medio. Es necesario realizar un seguimiento a largo plazo de los pacientes con cabestrillos uretrales medios. No se ha determinado el método óptimo de escisión de la malla.

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