Resumen
La coagulación intravascular diseminada (CID) es una condición en la que la hemostasia está alterada, lo que resulta en la activación no regulada de la cascada de coagulación. Los rasgos distintivos de la CID son la trombosis (por exceso de coagulación), la hemorragia (por consumo de las proteínas de la coagulación) y la trombocitopenia y anemia (por destrucción mecánica de los glóbulos rojos y las plaquetas por la coagulación en la microvasculatura). La CID no es una enfermedad aislada, sino que es un síntoma de otra enfermedad, como un traumatismo endotelial, una sepsis, una neoplasia o una complicación del embarazo. Por lo tanto, el tratamiento de la enfermedad subyacente y los cuidados de apoyo con productos sanguíneos son la base del tratamiento de la CID. La medición del recuento de plaquetas, el tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial activado (TP/TTP), el fibrinógeno y el dímero D pueden ayudar a diagnosticar la CID, pero el tratamiento con componentes sanguíneos sólo para corregir las pruebas de laboratorio anormales puede no ser eficaz. La reposición de los factores de coagulación, las plaquetas y los glóbulos rojos debe intentarse con cautela, según dicte el escenario clínico. En este informe, discutimos el papel del banco de sangre para ayudar a manejar la CID en la malignidad hematológica.
Para ilustrar los puntos clave, describimos a un varón hispano ficticio de 18 años que se presenta en el servicio de urgencias de su hospital comunitario local después de una historia de 3 semanas de hemorragias nasales y fatiga cada vez más grave. Sus antecedentes médicos no son destacables. Nació a término por cesárea y alcanzó todos los hitos de su desarrollo en el momento adecuado. No tiene hermanos. No hay antecedentes familiares de hemorragias o coagulaciones anormales. No está tomando ninguna medicación prescrita y niega el uso de drogas recreativas y alcohol. El examen físico revela coágulos de sangre en ambas fosas nasales y hemorragias petequiales en la boca y las extremidades inferiores. La evaluación de laboratorio incluyó un recuento sanguíneo completo (CBC), un perfil metabólico básico y un tiempo de protrombina/tiempo de tromboplastina parcial activado (PT/aPTT). Tras la revisión de sus resultados de laboratorio y su cuadro clínico, fue admitido para su evaluación y tratamiento como paciente hospitalizado.
Aunque la hemorragia del paciente remitió, sus resultados de laboratorio fueron monitorizados estrechamente y se administraron productos sanguíneos durante su estancia en el hospital.
Resultados de las pruebas del paciente
Los datos de laboratorio (Tabla 1) revelaron una anemia profunda (hemoglobina 6,7 g/dL) con una reticulocitosis significativa (8%) y un volumen corpuscular medio (VCM) aumentado de 95 fL, lo que sugiere una anemia hemolítica con una respuesta adecuada de la médula ósea. Las plaquetas estaban disminuidas (9000/μL) con numerosas formas gigantes vistas en un frotis periférico y un volumen plaquetario medio (VPM) aumentado de 12 fL (Imagen 1). El perfil de coagulación incluía un TP de 47 segundos y un TTPa de 75 segundos que se corrigió hasta casi lo normal con los estudios de mezcla, lo que sugiere deficiencias de múltiples factores. El médico tratante solicitó un nivel de fibrinógeno (que era <76 mg/dL), dímero de degradación (dímero D) (9,0 μg/mL) y una prueba de antiglobulina directa, que fue negativa. El recuento de glóbulos blancos de la paciente era normal (7,7 K/uL), pero en el frotis periférico se observaba un marcado desplazamiento hacia la izquierda con numerosos promielocitos (47%) (Imagen 2).
Este frotis periférico es un ejemplo para ilustrar una plaqueta gigante (flecha). Las plaquetas gigantes son plaquetas más jóvenes producidas por la médula ósea en respuesta a la destrucción de las plaquetas, como se observa en la CID.
Este frotis periférico es un ejemplo para ilustrar una plaqueta gigante (flecha). Las plaquetas gigantes son plaquetas más jóvenes producidas por la médula ósea en respuesta a la destrucción de las plaquetas como se observa en la CID.
Los hallazgos clínicos y de laboratorio sugerían una CID secundaria a una leucemia mielógena aguda (LMA), y el diagnóstico probable era leucemia promielocítica aguda (LPA). Los estudios moleculares para la fusión del gen PML-receptor de ácido retinoico-alfa (RARA) fueron positivos. Esta alteración molecular se produce en más del 95% de los casos de LPA y es una fusión del gen de la leucemia promielocítica (PML) en el cromosoma 15q22 y el gen RARA en el cromosoma 17q21.1
Revisión de la hemostasia
La hemostasia se basa en un precario equilibrio entre el sangrado y la coagulación. Cuatro componentes actúan conjuntamente para mantener el equilibrio hemostático: el sistema vascular, las plaquetas, los factores de coagulación y la reparación tisular fibrinolítica.2 Los factores de coagulación se activan por diversos estímulos, como la lesión tisular y la inflamación. Existen 2 vías de coagulación, la intrínseca y la extrínseca, que convergen en la vía común (Figura 1).
La coagulación puede iniciarse in vitro por la vía extrínseca o por la intrínseca, dependiendo del estímulo, aunque in vivo la vía extrínseca es el mecanismo dominante de la coagulación.3 En la vía extrínseca, el factor tisular plaquetario es liberado por las células alteradas y entra en la circulación. En presencia del factor tisular, el factor VII se activa a factor VIIa. En presencia de calcio ionizado, el factor VIIa activa el factor X a factor Xa. En la vía intrínseca, los factores de activación de contacto precalicreína, cininógeno de alto peso molecular, factor XII y factor XI interactúan para activar el factor IX a IXa. El factor IXa activado convierte el factor X en factor Xa en presencia de calcio y factor VIII. La vía común cruza estas dos cascadas, comenzando con el factor X activado, que convierte el factor II (protrombina) en trombina que, a su vez, convierte el fibrinógeno en fibrina, lo que conduce a la formación del coágulo.2 La fibrinólisis libera los factores para que sean reciclados. Otras proteínas, entre las que destacan la antitrombina y las proteínas C y S, trabajan conjuntamente para inhibir la cascada de coagulación, mientras que las proteínas fibrinolíticas, como la plasmina, trabajan para degradarla.
Este frotis de sangre periférica es un ejemplo que muestra promielocitos con núcleos grandes característicos, patrón de cromatina fina, nucleolos y la presencia de múltiples estructuras en forma de varilla (varillas de Auer) en el citoplasma.
Este frotis de sangre periférica es un ejemplo que muestra promielocitos con núcleos grandes característicos, patrón de cromatina fina, nucleolos y la presencia de múltiples estructuras en forma de varilla (varillas de Auer) en el citoplasma.
Vías básicas de coagulación.
Vías básicas de coagulación.
Coagulación intravascular diseminada
La coagulación intravascular diseminada (CID) es el resultado de la generación desordenada y excesiva de fibrina que conduce a la trombosis y, paradójicamente, a la hemorragia debido al consumo de proteínas de la coagulación.4 Los estudios de laboratorio muestran tiempos de coagulación elevados (TP, aPTT), disminución del fibrinógeno, aumento de los fragmentos de degradación de la fibrina, trombocitopenia y anemia. La CID es una manifestación secundaria de varias enfermedades subyacentes, incluidas las neoplasias hematológicas. Hasta el 15% de los pacientes con cáncer y prácticamente todos los pacientes con LPA desarrollan CID.4 La LPA no tratada es mortal en el 56% de los casos en los primeros días tras el diagnóstico, debido a una hemorragia incontrolada por CID.5
Descripción de las alternativas de plasma para la sustitución del factor de coagulación
| Producto . | Fuente . | Almacenamiento . | Caducidad . | Descongelación .
Almacenamiento después de la caducidad . |
¿Actividad del factor dentro del rango normal del plasma humano? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Plasma fresco congelado | Sangre total o plasmaféresis | ≤-18°C o ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 meses o ≤ -65°C, 7 años | 1-6°C | 24 h después de la descongelación | Sí |
| Plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía | Sangre total sangre | ≤-18°C | 12 meses | 1-6°C | 24 h post descongelación | Sí | Plasma descongelado | Sangre entera sangre | 1-6°C | 5 días desde la fecha de descongelación del producto original | No aplicable | No aplicable | No |
| Producto . | Fuente . | Almacenamiento . | Caducidad . | Descongelación .
Almacenamiento después de la caducidad . |
¿Actividad del factor dentro del rango normal del plasma humano? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Plasma fresco congelado | Sangre total o plasmaféresis | ≤-18°C o ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 meses o ≤ -65°C, 7 años | 1-6°C | 24 h después de la descongelación | Sí |
| Plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía. | Sangre total | ≤-18°C | 12 meses | 1-6°C | 24 h post descongelación | Sí |
| Plasma descongelado | 5 días desde la fecha de descongelación del producto original | No aplicable | No aplicable |
FFP, plasma fresco congelado; PF24, plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía; TP, plasma descongelado.
Descripción de las alternativas de plasma para la sustitución del factor de coagulación
| Producto . | Fuente . | Almacenamiento . | Caducidad . | Descongelación .
Almacenamiento después de la caducidad . |
¿Actividad del factor dentro del rango normal del plasma humano? | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Plasma fresco congelado | Sangre total o plasmaféresis | ≤-18°C o ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 meses o ≤ -65°C, 7 años | 1-6°C | 24 h después de la descongelación | Sí |
| Plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía | Sangre total sangre | ≤-18°C | 12 meses | 1-6°C | 24 h post descongelación | Sí | Plasma descongelado | Sangre entera sangre | 1-6°C | 5 días desde la fecha de descongelación del producto original | No aplicable | No aplicable | No |
| Producto . | Fuente . | Almacenamiento . | Caducidad . | Descongelación .
Almacenamiento después de la caducidad . |
¿Actividad del factor dentro del rango normal del plasma humano? | |
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| Plasma fresco congelado | Sangre total o plasmaféresis | ≤-18°C o ≤ -65°C | ≤ -18°C, 12 meses o ≤ -65°C, 7 años | 1-6°C | 24 h después de la descongelación | Sí |
| Plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía. | Sangre total | ≤-18°C | 12 meses | 1-6°C | 24 h post descongelación | Sí |
| Plasma descongelado | 5 días desde la fecha de descongelación del producto original | No aplicable | No aplicable |
FFP, plasma fresco congelado; PF24, plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía; TP, plasma descongelado.
La característica diagnóstica de la mayoría de las leucemias agudas es la presencia de blastos circulantes (células hematopoyéticas inmaduras). Los blastos de la LPA son especialmente ricos en factor tisular. La lisis de los blastos en la LPA, ya sea por recambio celular natural o inducido por el tratamiento, provoca la liberación de factor tisular.4 El factor tisular activa la vía extrínseca y su exceso conduce a la formación incontrolada de coágulos de fibrina.
Soporte de componentes
La CID es una condición en la que el equilibrio normal de la hemostasia se altera para favorecer la formación de fibrina. Los factores que promueven e inhiben la coagulación se consumen más rápido de lo que se sintetizan, alterando el control hemostático. La secuencia natural que sigue a la formación de fibrina es la fibrinólisis, pero en la CID este proceso se interrumpe, dando lugar a un consumo incontrolado de factores de coagulación, plaquetas y la formación de productos de degradación de la fibrina. El paciente comienza a sangrar al mismo tiempo que se produce la coagulación diseminada.
Cuando un paciente se presenta con evidencia clínica y de laboratorio de CID, la terapia de primera línea es tratar o eliminar la causa subyacente y proporcionar cuidados de apoyo. La transfusión es un componente importante en el cuidado de los pacientes con CID, aunque la consideración de la transfusión con productos sanguíneos no debe basarse únicamente en los resultados de laboratorio, sino que debe tener en cuenta la evidencia clínica de hemorragia activa. Puede estar indicada la transfusión con plasma, plaquetas, factor antihemofílico crioprecipitado (FHA) y glóbulos rojos (GR).6 El uso de estos componentes puede alimentar la formación de coágulos, pero es esencial para mantener la hemostasia.7
La transfusión con plasma para reemplazar los factores de coagulación disminuidos es útil cuando los tiempos de coagulación son prolongados y hay evidencia de hemorragia.8 Las transfusiones de plasma introducen un riesgo de lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión (TRALI) que debe considerarse antes de incluir indiscriminadamente productos de plasma cuando se administran glóbulos rojos. Las pruebas de coagulación, como la PT y la aPTT, deben utilizarse para controlar el impacto de la infusión de plasma fresco congelado (PFC). Varias alternativas de plasma que pueden utilizarse para la sustitución de factores de coagulación incluyen el PFC, el plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía (FP24) y el plasma descongelado (TP).9 Estos productos plasmáticos difieren en cuanto a la fuente de trazabilidad, el almacenamiento, la caducidad y la actividad de los factores (Tabla 2).10 Los factores V y VIII termoestable en el plasma descongelado no están dentro del rango normal para el plasma humano, pero están por encima del umbral hemostático del 35%. Cuando se administra plasma para la sustitución del factor de coagulación, la dosis típica es de 10 a 20 mL/Kg.9
La transfusión de plaquetas debe considerarse en pacientes con trombocitopenia grave. Un objetivo razonable para la transfusión de plaquetas es de 50.000/μL, dependiendo de los riesgos de hemorragia.7 Se pueden transfundir plaquetas obtenidas mediante aféresis o en donaciones de sangre completa. Cuando se transfunden plaquetas por aféresis, es importante tener en cuenta el número de unidades equivalentes en la bolsa de recogida. El aumento esperado en el recuento de plaquetas puede ser menor en pacientes con coagulopatía en curso.11
Otro componente del plasma importante para apoyar a un paciente con CID es el fibrinógeno. Según un estudio de Kitchens, los niveles de fibrinógeno deben mantenerse entre 50 y 100 mg/dL, y la mejor fuente de fibrinógeno es el AHF crioprecipitado.7 Aunque existe un concentrado de fibrinógeno, haemocomplettanP/RiaSTAP, sólo está disponible en el Reino Unido (RU) y se utiliza para tratar la hipofibrinogénesis congénita.8
Se deben administrar glóbulos rojos (GR) para mantener la hemoglobina en el rango de 6 a 10 g/dL.7,11,12 Una unidad de glóbulos rojos debería aumentar el nivel de hemoglobina en aproximadamente 1 g/dL en un adulto con un volumen sanguíneo normal.9 Al igual que con todos los productos sanguíneos, la transfusión de glóbulos rojos puede causar reacciones adversas y sólo debe administrarse cuando sea médicamente necesario.
Además del tratamiento estándar con componentes sanguíneos, el uso de agentes antifibinolíticos es controvertido.8 Otras opciones terapéuticas incluyen la heparina, la antitrombina y, en un momento dado, la proteína C activada humana recombinante (Figura 1). La heparina puede considerarse en la CID cuando las complicaciones trombóticas son predominantes, o utilizarse de forma profiláctica en pacientes no sangrantes con alto riesgo de tromboembolismo.5,11 La heparina inhibe la trombina y puede estar indicada en la CID con manifestaciones predominantemente tromboembólicas. Si se utiliza heparina, es importante vigilar estrechamente los niveles de aPTT y heparina. Dado que la antitrombina se consume en la CID, su sustitución puede aumentar el aclaramiento de la trombina. La proteína C activada humana recombinante se utilizaba antes, ya que inhibe la activación de la trombina. Sin embargo, recientemente el producto ha sido objeto de escrutinio y fue retirado de los mercados estadounidense y europeo en 2011 después de que numerosos estudios no mostraran ningún beneficio de su uso en la CID o en la sepsis, y algunos estudios mostraron un daño potencial. El uso de la proteína C activada en combinación con medicamentos como los corticosteroides está actualmente en revisión.13
El papel del banco de sangre en el suministro de componentes sanguíneos a un paciente con CID es vital para el éxito del paciente. Debe haber un esfuerzo coordinado en la obtención de valores de laboratorio, la transfusión de componentes sanguíneos y el seguimiento de los efectos de las transfusiones para corregir o estabilizar el estado de coagulación. La participación del banco de sangre es fundamental cuando se trata de un paciente con CID. Si se prevé un uso prolongado de productos, el banco de sangre debe ser notificado con antelación para garantizar la disponibilidad de los productos necesarios para el tratamiento del paciente. Los laboratorios de hematología y coagulación también son miembros valiosos del equipo que trabaja con los médicos en el manejo de un paciente con CID.
Resumen
La CID se asocia con la sepsis, los trastornos obstétricos y las neoplasias hematológicas. Presentamos el informe de un caso ficticio de un varón joven con hemorragia y resultados de laboratorio consistentes con LPA y CID. El paciente recibió el apoyo médico adecuado, incluida la terapia con hemoderivados, hasta la resolución de sus síntomas hemorrágicos y la remisión de su leucemia. El recuento de plaquetas, el PT/aPTT, el fibrinógeno y los fragmentos de degradación de la fibrina fueron los valores de laboratorio clave. La comprensión del proceso de coagulación y del papel de los factores de coagulación en la hemostasia es importante para el personal de laboratorio. Los pacientes con CID necesitan componentes sanguíneos para reponer y mantener los niveles de factores de coagulación y plaquetas. El laboratorio proporciona un control constante de los parámetros de coagulación y de los componentes sanguíneos terapéuticos en los cuidados de apoyo de estos pacientes.
Abreviaturas
-
RBC
Células rojas de la sangre;
-
PT
Tiempo de protrombina;
-
aPTT
tiempo de tromboplastina parcial activada;
-
DIC
coagulación intravascular diseminada;
-
FFP
plasma fresco congelado;
-
TRALI
Lesión pulmonar aguda relacionada con la transfusión;
-
AHF
Factor antihemofílico;
-
Reino Unido
Reino Unido;
-
APL
Leucemia promielocítica aguda ;
-
MCV
Volumen corpuscular medio;
-
LAML
Leucemia mielógena aguda;
-
LPML
Leucemia tromicítica;
-
RARA
Receptor de ácido retinoico-alfa;
-
FP24
plasma congelado en las 24 horas siguientes a la flebotomía;
-
TP
plasma descongelado
Este artículo representa las opiniones personales de los autores y no necesariamente las del NIH. La descripción de este caso se realizó como tarea de escritura en grupo como parte de los programas de formación del Centro Clínico de los NIH, Departamento de Medicina (http://cc.nih.gov/dtm/education.html).
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