El tratamiento de los queloides puede subdividirse en tratamiento quirúrgico, no quirúrgico y de modalidad combinada. Muchos informes publicados abogan por una variedad de terapias; sin embargo, pocos estudios proporcionan un plan terapéutico coherente debido a los puntos finales mal definidos en el tratamiento, la atención de seguimiento inadecuada, la falta de distinción adecuada entre las cicatrices hipertróficas y los queloides, y la falta de estudios prospectivos. La mayor parte de la literatura sobre queloides sugiere que se espera una alta tasa de recurrencia (50%), independientemente del tratamiento.
Si se encuentran en una localización anatómica susceptible, las cicatrices hipertróficas pueden tratarse generalmente con una simple escisión, siempre que el cierre de la herida pueda producirse sin una tensión indebida. Las inyecciones de esteroides pueden ser apropiadas, dependiendo de la herida concreta y del paciente. Aunque una inyección de acetato de triamcinolona intralesional suele aplanar la cicatriz elevada y disminuir el prurito, el aspecto descolorido o atrófico de la parte ensanchada de la cicatriz permanece.
Las limitaciones del tratamiento con esteroides deben ser reconocidas por el cirujano y el paciente para optimizar la satisfacción con los resultados. Las inyecciones de esteroides deben administrarse con precaución para evitar el tratamiento excesivo, que puede dar lugar a atrofia cutánea, telangiectasias y una cicatriz deprimida. En general, la revisión de la cicatriz con una escisión y un cierre atraumático y con una posible reorientación de la cicatriz mediante el uso de plastias en W o en Z suele mejorar las cicatrices hipertróficas ensanchadas. Este procedimiento proporciona una cicatriz más estrecha, disminuye la tensión a lo largo de la cicatriz y mejora el camuflaje de la cicatriz.
El grueso de la discusión restante se centra en los diversos métodos de tratamiento de los queloides.
Tratamiento quirúrgico y ablativo de los queloides
Los queloides tratados con una simple escisión tienen una tasa de recurrencia que oscila entre el 50 y el 80%. Se desaconseja encarecidamente el uso de plastias en Z o de cualquier técnica de alargamiento de la herida para extirpar queloides. Se ha defendido la escisión completa y la escisión casi total (es decir, dejando un pequeño remanente de queloide en las partes periféricas de la incisión). El beneficio teórico de esta última opción es que no se traumatiza el tejido no lesionado previamente, lo que disminuye las posibilidades de recidiva; sin embargo, no está claro si el remanente queloide residual contribuye a un mayor desarrollo del queloide. Para que el cierre de estas heridas se realice sin tensión, se debe utilizar un socavamiento amplio. Siempre que se manipule el tejido adyacente, la socavación amplia puede o no aumentar el riesgo de recidiva queloide.
Se aconseja el uso de suturas permanentes cuticulares, monofilamento y sintéticas para disminuir la reacción del tejido. Los adhesivos tisulares pueden proporcionar un cierre cutáneo menos reactivo, lo que puede disminuir la probabilidad de formación de queloides. Se necesitan más estudios para evaluar esta hipótesis.
Láseres, como el de dióxido de carbono, el de colorante de pulso, el de granate de aluminio de neodimio y itrio (Nd-YAG) y el de argón, se han utilizado como alternativas a la escisión en frío para los queloides; sin embargo, el uso de láseres es caro y engorroso. Actualmente no se ha demostrado en ensayos clínicos la superioridad del uso del láser sobre la escisión simple. La investigación y los desarrollos tecnológicos adicionales pueden mejorar la eficacia de los láseres para tratar los queloides en el futuro.
En 2009, Capon et al informaron de resultados positivos con la curación de la piel asistida por láser (LASH). Tras eliminar el exceso de tejido cicatricial hipertrófico, los autores aplicaron una irradiación láser seguida de una lámina de gel de silicona tópica durante 2 meses. Seis meses después de la revisión, no se observó ninguna reaparición de la cicatriz hipertrófica.
La criocirugía es una forma de modalidad ablativa propuesta por ciertos autores. Zoubolis et al informaron de una respuesta buena o excelente en el 61% y de una respuesta mala o nula en el 39% de los participantes en el estudio sobre queloides (n=55). El mecanismo de acción de la crioterapia implica el uso de un refrigerante para inducir una lesión de tipo congelación con daño celular y lodos vasculares. El periodo necesario para lograr una respuesta es importante, de 2 a 10 sesiones separadas por 25 días. Uno de los principales efectos adversos es la hipopigmentación debido a la lesión de los melanocitos en la capa basal de la epidermis. Un estudio aleatorio realizado por Mourad et al indicó que la crioterapia intralesional para los queloides es más eficaz y requiere menos tratamientos que la crioterapia en spray. En el estudio participaron 50 pacientes, con un seguimiento de 6 meses.
De forma similar, una revisión de la bibliografía realizada por O’Boyle et al descubrió que las series de casos informaban sistemáticamente de que la crioterapia intralesional era segura y eficaz para los queloides y las cicatrices hipertróficas, con una buena reducción de las cicatrices en el curso de muy pocos tratamientos. Sin embargo, los investigadores no pudieron llegar a una conclusión firme sobre el tratamiento, citando la falta de ensayos comparativos bien construidos y reclutados prospectivamente.
Tratamiento no quirúrgico de los queloides
La aplicación de presión mecánica mediante dispositivos de compresión se defiende en el tratamiento de los queloides. En teoría, la presión puede romper los haces de colágeno y ablandar la masa queloide; sin embargo, la terapia debe instituirse durante periodos prolongados (>23 h/d durante 6 meses) antes de que pueda lograrse un efecto significativo. Lamentablemente, muchas regiones de la cabeza y el cuello no son susceptibles de aplicación de presión. Las láminas de silicona se utilizan para disminuir la irritación y el prurito asociados a los queloides. El mecanismo de acción propuesto implica el mantenimiento de la hidratación de la cicatriz y la inducción de la consiguiente disminución de la liberación de citoquinas, lo que da lugar a una menor deposición de colágeno. Algunos autores informan de un gran éxito en la regresión de queloides con esta modalidad. Desgraciadamente, la opinión general sobre las láminas de silicona no avala una reducción significativa de las dimensiones o de las características de pigmentación de los queloides, aunque las láminas de silicona pueden ser muy eficaces para disminuir el prurito.
Se han utilizado diversas terapias, como la mostaza nitrogenada, la tetroquinona, los antihistamínicos, los ácidos retinoicos, el zinc, la vitamina A, la vitamina E y el verapamilo, con distintos grados de éxito.
La terapia con interferón (IFN) se utiliza por su capacidad para reducir la síntesis de colágeno en los fibroblastos dérmicos. Granstein et al informaron de una reducción del 30% en la altura de los queloides tras inyecciones intralesionales de IFN-gamma 3 veces por semana durante 3 semanas. Al igual que con otras modalidades de tratamiento, cabe esperar algunas recidivas. El IFN tiene efectos adversos adversos, incluyendo fiebres bajas, una enfermedad parecida a la gripe durante 48-72 horas después de la inyección y dolor en la inyección.
Una revisión de la literatura realizada por Sohrabi y Goutos indicó que la toxina botulínica tiene un efecto similar al de la triamcinolona (que se discute más adelante) con respecto a la disminución del volumen, la altura y la vascularidad de los queloides a corto plazo. Señalando la evidencia emergente de que la toxina botulínica puede impactar en la actividad de los fibroblastos y, a través de la quimioinmovilización muscular, minimizar la tensión alrededor de la cicatriz, el estudio también sugirió que el agente puede aliviar el dolor y el picor de los queloides.
Tratamiento de modalidad combinada de queloides
Una de las terapias combinadas más utilizadas emplea la escisión con bisturí en frío seguida de la inyección postoperatoria de esteroides intralesionales. La inyección en la lesión suele producirse a las 2-3 semanas del postoperatorio, seguida de una nueva inyección a las 3-4 semanas. La inyección preoperatoria o intraoperatoria de esteroides puede retrasar la cicatrización de la herida y aumentar la posibilidad de dehiscencia de la misma. La forma de esteroide más utilizada es la suspensión de triamcinolona; sin embargo, también pueden utilizarse la dexametasona y la cortisona. Se utiliza una concentración de 10 mg/mL de triamcinolona como punto de partida y puede aumentarse hasta 40 mg/mL para queloides más densos y recalcitrantes. Se prefiere la dosis más baja debido a las posibles complicaciones de los esteroides intralesionales, como la despigmentación y la atrofia dérmica. La literatura, confirmada por la experiencia clínica, informa de una incidencia insignificante de efectos sistémicos.
El mecanismo de acción de los corticosteroides es la inhibición del crecimiento de los fibroblastos y la promoción de la degradación del colágeno. Algunos autores informan de que la escisión quirúrgica seguida de la inyección postoperatoria de esteroides tiene tasas de recurrencia tan bajas como el 50%, mientras que otros autores informan de tasas de recurrencia tan altas como el 70%.
En algunos centros se aplica una combinación de escisión quirúrgica y radioterapia de haz externo. La radioterapia afecta negativamente al crecimiento de los fibroblastos y a la producción de colágeno. Sclafani et al realizaron un ensayo prospectivo aleatorizado que comparaba la escisión de queloides seguida de una inyección intralesional de esteroides con la escisión de queloides seguida de radioterapia. Los resultados del estudio no demostraron significación estadística, pero sí una tendencia a una menor tasa de recidiva en el grupo radiado. El intervalo de dosis típico para la radioterapia de haz externo es de 700-1500 cGy administrados en el plazo de una semana tras la cirugía de escisión. Un segundo método de radioterapia consiste en el uso de braquiterapia intersticial de iridio 192 de alta tasa de dosis. Algunos autores informan de que el momento inmediato de la radioterapia puede realmente mejorar el cumplimiento por parte del paciente.
Un estudio realizado por De Cicco et al indicó que en pacientes con queloides, la braquiterapia postoperatoria de baja y alta tasa de dosis se asocia con tasas de recurrencia similares, pero que los pacientes que reciben el tratamiento de alta tasa de dosis tienen una mayor incidencia de alivio de los síntomas. En el estudio, las tasas de recidiva de la braquiterapia de dosis baja (38 pacientes, 46 queloides) y de la braquiterapia de dosis alta (39 pacientes, 50 queloides) fueron del 30,4% y el 38%, respectivamente. Sin embargo, el dolor, el picor o la tensión, presentes en el momento del diagnóstico en 64 queloides, se aliviaron en el 92% de los pacientes que recibieron braquiterapia de alta tasa de dosis, pero sólo en el 68% de los que se sometieron a un tratamiento de baja tasa de dosis.
Las desventajas de tratar un proceso benigno con radiación incluyen la posibilidad de inducir una neoplasia de tiroides o de glándulas salivales, que tiene un periodo de latencia de 15 a 20 años. Las técnicas de blindaje se utilizan para evitar estos casos, pero no deben considerarse infalibles. En las zonas en las que las estructuras normales circundantes pueden protegerse adecuadamente (por ejemplo, los lóbulos de las orejas), la radioterapia es una opción razonable y viable.
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