Carcinoma coloide de páncreas: Informe de un caso y revisión de la literatura

Introducción

El carcinoma coloide de páncreas, también conocido como carcinoma mucinoso no quístico, es una neoplasia pancreática poco frecuente y representa alrededor del 1% de todos los tumores de páncreas.1,2 Dado que su diagnóstico es infrecuente, existe una escasez de información en la literatura sobre este diagnóstico. En las dos últimas décadas, se ha producido un mayor reconocimiento del carcinoma coloide como una entidad clínica distinta, ya que anteriormente se clasificaba con frecuencia como adenocarcinoma ductal o se diagnosticaba erróneamente como cistadenocarcinoma mucinoso o carcinoma de células en anillo de sello del páncreas.2

Los carcinomas coloides se desarrollan con mayor frecuencia en la cabeza del páncreas, frecuentemente asociados a neoplasias mucinosas papilares intraductales (NMPI), o con menor frecuencia a neoplasias quísticas mucinosas.2 Histológicamente, el carcinoma coloide de páncreas se caracteriza por una extensa cantidad de mucina, con células neoplásicas que flotan dentro de grandes charcos de mucina.1 Las descripciones de estos tumores también han incluido contornos irregulares de las lagunas de mucina y células tumorales típicamente cuboidales o que forman racimos estelares centralmente dentro de la mucina, pero ocasionalmente se asemejan a células de anillo de sello.2

La importancia del carcinoma coloide como entidad clínica distinta radica en su pronóstico superior a largo plazo en comparación con el adenocarcinoma ductal pancreático típico, con informes de supervivencia a 5 años del 40-60% frente al 10-15%, respectivamente.3,4 Presentamos dos casos de pacientes con diagnóstico patológico final de carcinoma coloide. Ambos pacientes, debido a la IPMN asociada, requirieron pancreatectomías totales como tratamiento quirúrgico. También discutimos la presentación, el manejo y el pronóstico de este diagnóstico patológico.

Presentación de los casos

El primer paciente es un hombre de 58 años que era fumador previo y que acudió a un hospital externo con dolor abdominal y fue diagnosticado de pancreatitis biliar. Sin embargo, a pesar de someterse a una colecistectomía laparoscópica, siguió teniendo episodios de pancreatitis anuales durante los siguientes 3 años. La tomografía computarizada (TC) demostró un conducto pancreático dilatado en todo su recorrido hasta un tamaño máximo de 8 mm sin una masa pancreática discreta en la cabeza del páncreas. La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica confirmó un conducto pancreático dilatado con un presunto defecto de llenado del conducto biliar común, tras lo cual el paciente fue sometido a una esfinterotomía y a la colocación de un stent.

A continuación, se presentó en nuestra institución para consulta. Se realizó un estudio adicional con ecografía endoscópica (EUS), que también confirmó la dilatación del conducto pancreático, pero observó un contorno irregular del conducto. Además, se observó mucina libre que salía de la papila principal, y se observó un crecimiento papilar en el conducto pancreático en la cabeza del páncreas, todo lo cual era consistente con un IPMN del conducto principal (Fig. 1). Los valores de laboratorio preoperatorios, incluido el CA19-9, estaban dentro de los límites normales. Cabe destacar que no estaba claro si la dilatación del conducto pancreático era secundaria a la obstrucción de la masa en la cabeza del páncreas o se debía a una NIPM del conducto principal que afectaba a la totalidad del conducto.

Se le programó una resección quirúrgica tras el estudio indicado. Se le planificó un procedimiento de Whipple (pancreaticoduodenectomía) con posible pancreatectomía total si intraoperatoriamente se encontraba el conducto principal comprometido por IPMN con displasia de alto grado. La transección del cuello del páncreas identificó células de displasia de alto grado que flotaban libremente cerca del margen (aunque excluidas del margen). Además, al sondear el conducto pancreático en la cola del páncreas, la sonda no se deslizaba suavemente, lo que sugería la existencia de crecimientos adicionales en el conducto. Debido a su corta edad y al alto riesgo de desarrollar un cáncer de páncreas, se realizó una pancreatectomía completa y una esplenectomía. Se reconstruyó en Y de Roux. Se recuperó bien de la cirugía sin ninguna complicación postoperatoria.

Su patología final demostró un carcinoma coloide moderadamente diferenciado de 1,4 cm que surgía dentro de la IPMN del conducto principal (tipo intestinal) con displasia de alto grado además de múltiples focos de neoplasia intraepitelial pancreática. La tinción del tumor era fuertemente positiva para MUC2 y débilmente positiva para MUC1 y MUC5. El tumor afectaba al tejido blando peripancreático, pero todos los márgenes eran negativos. El tumor afectaba a 0 de los 39 ganglios linfáticos. Su estadificación patológica final fue pT3N0Mx. Por lo tanto, se le remitió a una consulta de oncología médica. Se le recomendó quimiorradiación adyuvante con gemcitabina antes y después de la quimiorradiación basada en fluorouracilo,5 que actualmente está recibiendo y tolerando bien.

La segunda paciente es una mujer de 72 años con antecedentes médicos que incluyen hipertensión, diabetes tipo II y obesidad, que se presentó con pérdida de peso y esteatorrea. Como sus síntomas eran sugestivos de insuficiencia exocrina pancreática, y con la pérdida de peso asociada, se sometió a una TC para una evaluación adicional. En ella se observó una masa quística compleja en la cabeza del páncreas de 2,5 cm, sospechosa, con atrofia de la glándula pancreática asociada y un conducto pancreático dilatado. También se observó que tenía una infiltración grasa en el hígado (aunque no una cirrosis manifiesta) y ascitis.

Entonces fue remitida para una evaluación adicional. La resonancia magnética (RM) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética demostraron una dilatación difusa del conducto pancreático de hasta 7,5 mm con una masa quística asociada en la cabeza del páncreas, sugestiva de IPMN del conducto principal (Fig. 2). Se intentó realizar una EUS, pero no se pudo completar debido a la severa tortuosidad de su esófago. La tomografía por emisión de positrones (PET) demostró una actividad metabólica heterogénea en el proceso uncinado pancreático y, en menor grado, en el cuerpo y la cola. Los exámenes adicionales incluyeron una paracentesis para evaluar la ascitis, que no era destacable y que finalmente se consideró secundaria a un mal estado nutricional debido a su insuficiencia exocrina. Los resultados de laboratorio estaban dentro de los límites normales con la excepción de los marcadores tumorales y una albúmina ligeramente baja (3,4 gm/dL). El antígeno carcinoembrionario estaba elevado a 6,0 ng/mL, y el CA 19-9 estaba elevado a 46,7 U/mL. Se le administró pancrelipasa, que resolvió sus síntomas de insuficiencia exocrina y ayudó a mejorar su nutrición.

Debido a la preocupación por el IPMN del conducto principal, fue remitida para resección quirúrgica. Una vez más, no estaba claro si la dilatación difusa del conducto pancreático era secundaria a la afectación de la NIPM del conducto principal o se debía a una obstrucción del conducto pancreático proximal. Se planificó una intervención de Whipple con posible pancreatectomía total si se observaba displasia de alto grado en el margen de resección. Tras la transección del cuello del páncreas, se observó una NMPI con displasia focal de alto grado en el margen. Debido a la anormalidad de la TEP preoperatoria, además de la displasia de alto grado en el margen, se realizó una pancreatectomía completa. Debido a su mal estado nutricional en el preoperatorio, se le colocó una sonda de alimentación gastroyeyunal en el momento de la operación. Su patología final demostró un carcinoma coloide mucinoso bien diferenciado de 1,1 cm que surgía en un fondo de IPMN (tipo intestinal) con focos de displasia de alto grado y displasia de grado intermedio en todo el conducto pancreático restante (Fig. 2). La tinción del tumor fue positiva para MUC1, MUC2 y MUC5. Todos los márgenes eran negativos. Ninguno de los 24 ganglios linfáticos estaba afectado por el tumor. Su estadificación patológica final fue pT2N0Mx. Fue remitida a oncología médica para discutir la terapia adyuvante y se iniciará la quimioterapia adyuvante con gemcitabina6 en un futuro próximo.

Discusión y revisión de la literatura

Se espera que el cáncer de páncreas supere al de mama como la tercera causa de muerte relacionada con el cáncer en los Estados Unidos,7 a pesar de las mejoras en los últimos años en las técnicas quirúrgicas y de radiación locorregionales y en los tratamientos sistémicos. Sin embargo, a pesar de su pésimo pronóstico y su elevada tasa de mortalidad, existen tipos raros de cáncer de páncreas con un pronóstico superior, pero que no están bien descritos en la literatura. En este artículo se describen dos casos de carcinoma coloide de páncreas, que conlleva un pronóstico significativamente mejor en comparación con el adenocarcinoma ductal pancreático típico.

Los carcinomas coloides representan alrededor del 1% de los cánceres de páncreas.1,2 Se describen como una variante del adenocarcinoma ductal pancreático y en la mayoría de los casos se asocian a IPMN. Los NIPM, cuando son invasivos, se dividen en carcinoma coloide (como el descrito en este estudio, que surge de los NIPM de tipo intestinal y representa una cuarta parte de todos los NIPM invasivos) o carcinoma tubular (que surge de los NIPM de tipo pancreatobiliar, morfológicamente similar al adenocarcinoma ductal, y representa tres cuartas partes de los NIPM invasivos).3,8 Los estudios que evalúan los resultados a largo plazo tras la resección de los carcinomas asociados a IPMN han sugerido una mejor supervivencia en comparación con el adenocarcinoma ductal. Esta diferencia en la supervivencia se atribuye a una biología más favorable en los carcinomas asociados a NIPM, con un estadio T más bajo, menos metástasis en los ganglios linfáticos, menos casos de mala diferenciación tumoral, invasión vascular y perineural menos frecuente y menos tasas de afectación de los márgenes microscópicos en los carcinomas asociados a NIPM.3,4,9 Sin embargo, al investigar más de cerca, se observó que los carcinomas asociados a NIPM no son una identidad homogénea. Los carcinomas coloides demuestran una mejor supervivencia global media (40-60%) en comparación con los carcinomas tubulares, que se comportan de forma similar al adenocarcinoma ductal pancreático (supervivencia global a 5 años del 10-20%).3,4,9

Una posible razón para el pronóstico significativamente mejor de los pacientes con carcinoma coloide en comparación con el adenocarcinoma ductal puede deberse a alteraciones a nivel celular. Se cree que las células del carcinoma coloide presentan una polarización inversa, en la que el aspecto basal de las células secreta mucina hacia la interfaz entre las células y el estroma (en lugar de hacia el lumen), lo que separa a la célula del estroma subyacente. La mucina que rodea a las células epiteliales actúa entonces como una barrera, impidiendo una mayor propagación al inhibir la invasión de las células neoplásicas y permitiendo, en cambio, el crecimiento expansivo del tumor.4,10 Esta teoría está respaldada por la tinción diferencial de las glicoproteínas de superficie en las células del carcinoma coloide en comparación con el adenocarcinoma ductal; los carcinomas ductales expresan la glicoproteína de superficie MUC1 en el aspecto luminal o en todas las células, mientras que los carcinomas coloides expresan MUC1 en la superficie basal.10 La expresión de MUC2, por el contrario, se ha identificado en los carcinomas coloides del páncreas, pero rara vez se encuentra en los carcinomas ductales.10 Además, se ha demostrado que MUC2 tiene actividad supresora de tumores, lo que también puede contribuir a la naturaleza indolente de los carcinomas coloides.10

Los casos aquí descritos tienen características similares a los descritos anteriormente. Los carcinomas coloides identificados estaban ambos asociados a IPMN de tipo intestinal. Ambos tumores expresaban MUC1 y MUC2. Ambos pacientes se presentaron con un estadio T temprano y sin afectación ganglionar. Ambos requirieron pancreatectomías totales debido a la naturaleza extensa de los IPMN que involucraban todo el conducto principal (a diferencia de la extensión del tumor), lo que se ve comúnmente con la resección de IPMN invasivos.3

Debido a la rareza del diagnóstico, los carcinomas coloides se diagnostican típicamente después de la resección quirúrgica, en lugar de en el estudio preoperatorio. La presentación clínica de los pacientes con carcinomas asociados a IPMN y adenocarcinoma ductal ha sido reportada como similar,3,11,12 con presentación en la séptima década de vida y con síntomas de presentación similares de dolor abdominal, ictericia y pérdida de peso. Puede haber una ligera predilección por el sexo masculino en el carcinoma coloide.3,11 La evaluación diagnóstica recomendada, que incluye imágenes con TC o RM y EUS, es la misma para el adenocarcinoma ductal que para los carcinomas asociados a IPMN.

Además, debido a su rareza, no existen directrices para el tratamiento de los carcinomas coloides del páncreas específicamente. Sin embargo, se recomienda la cirugía como pilar del tratamiento, que puede incluir pancreaticoduodenectomía, pancreatectomía distal o pancreatectomía total. Aunque la supervivencia a largo plazo es mejor en el carcinoma coloide en comparación con el adenocarcinoma ductal, los estudios que estratifican por estadios han encontrado que con el aumento del estadio, la supervivencia a largo plazo es similar con estos diagnósticos.3,4 Por lo tanto, se sigue recomendando una terapia adyuvante similar a la del adenocarcinoma ductal pancreático5,6, ya que no se han realizado estudios que evalúen la terapia adyuvante para el carcinoma coloide específicamente.

Conclusión

Los casos presentados en este artículo de carcinoma coloide representan un tipo raro de cáncer de páncreas que tiene una supervivencia a largo plazo significativamente mejor en comparación con el adenocarcinoma ductal pancreático típico. La cirugía sigue considerándose el tratamiento principal para esta patología, seguido de una terapia adyuvante como la que se recomienda actualmente para el adenocarcinoma ductal. Es importante que los clínicos reconozcan la supervivencia significativamente mejorada para este diagnóstico para poder aconsejar mejor a los pacientes sobre su pronóstico.

Agradecimientos

Los autores no tienen agradecimientos que comunicar.

Declaración de divulgación de los autores

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