El estudio
Identificamos los casos de origen de los brotes a través de una revisión de los informes de investigación de los brotes de tuberculosis escritos por el personal de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) durante 2002-2011. En una publicación anterior, describimos cómo los equipos de los CDC que ayudan a los socios de salud pública con los brotes de TB escriben informes estandarizados sobre las investigaciones de campo, que incluyen la recopilación de datos primarios y las reentrevistas a los pacientes (3). Para esta revisión, incluimos los brotes con base en los Estados Unidos que 1) tenían >3 casos confirmados por cultivo que tenían vínculos epidemiológicos y cepas de TB con genotipos coincidentes y 2) tenían el caso de origen inicial en la cadena de transmisión, según lo determinado por esa investigación, identificado en el informe escrito. Al menos dos coautores revisaron de forma independiente cada informe de brote para extraer las características demográficas, clínicas y sociales de los pacientes. Cuando este doble proceso de introducción de datos mostraba discrepancias, los autores se reunían para revisar el informe y lograr un consenso.
Nuestro principal interés era el caso fuente inicial; es decir, el caso de tuberculosis que inició una cadena de transmisión de M. tuberculosis que llegaría a ser reconocida localmente como un brote. La duración del brote se calculó a partir de la fecha de inicio del tratamiento del primer caso notificado y hasta la fecha de inicio del tratamiento del último caso anotado en el momento de la investigación. Se asumió que el período infeccioso para los casos de TB pulmonar comenzaba 3 meses antes de la aparición de los síntomas de la TB y terminaba con el inicio del tratamiento de la TB (1).
De los 65 brotes de TB que los CDC ayudaron a investigar durante 2002-2011, un total de 26 cumplían los criterios de inclusión. La razón más común para la exclusión fue no cumplir con el umbral de >3 casos confirmados por cultivo que tenían vínculos epidemiológicos y genotipos coincidentes (19 brotes); 11 brotes adecuadamente grandes o grupos de genotipos de larga duración fueron excluidos porque no se pudo identificar inequívocamente un caso de origen inicial. Otros motivos de exclusión fueron el entorno internacional (6 brotes) o la falta de datos (3 brotes).
En 20 de los 26 brotes de tuberculosis, el paciente fuente fue también el primer paciente del brote que llamó la atención de las autoridades de salud pública (es decir, también el paciente índice). En los otros 6 brotes, un retraso en el diagnóstico del caso fuente significó que se identificó otro caso de brote antes que el caso fuente (retraso medio de 2 meses, máximo de 7 meses).
Las características de los 26 casos fuente se proporcionan en la Tabla. La edad de los pacientes oscilaba entre los 18 y los 62 años; la mayoría eran hombres nacidos en EE.UU., y la distribución de raza/etnia era similar a la observada en la vigilancia nacional de la tuberculosis (6). Los pacientes tuvieron largos períodos de infección (mediana de 10 meses, rango de 3 a 36 meses); después de buscar atención médica para los síntomas de la TB, estos pacientes a menudo experimentaron retrasos en el diagnóstico de la TB y, por lo tanto, retrasos en el inicio del tratamiento. Todos los pacientes tenían tuberculosis pulmonar con frotis positivo para bacilos ácido-alcohol resistentes. La mayoría de los pacientes declararon un consumo excesivo de alcohol o drogas ilícitas; la mitad había estado encarcelada en algún momento del pasado, y casi la mitad había estado sin hogar en el año anterior al diagnóstico. La mayoría de los casos llegaron a la atención de la salud pública porque el paciente buscó atención por los síntomas de la tuberculosis y no a través de las investigaciones de los contactos.
De los 26 brotes, 9 se limitaron a una generación de propagación desde el paciente de origen a los contactos directos de esa persona; los otros 17 casos tuvieron otras oleadas de transmisión más allá del paciente de origen. En el momento de las investigaciones, la duración media del brote fue de 13 meses (rango 4-151 meses), y se diagnosticaron un total de 242 casos (mediana de 8 por brote). Los 4 brotes en los que el paciente fuente estaba encarcelado en el momento del diagnóstico tenían un tamaño de 7 a 9 casos. Para los 11 brotes en los que el paciente fuente había estado recientemente sin hogar, la mediana del tamaño del brote en el momento de la investigación fue de 9 casos, con un tamaño del brote que osciló entre 3 y 27, siendo este último el brote más grande de nuestra revisión.
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