Brecha de osmolalidad – Cálculo e interpretación

La osmolalidad plasmática está determinada principalmente por el sodio (NA), sus contra-iones y las especies no cargadas como la glucosa (GLU) y la urea (UN). El conocimiento de la concentración plasmática de estas especies permite calcular la osmolalidad plasmática con bastante precisión. La diferencia entre la osmolalidad medida (MO) y la osmolalidad calculada (CO) se conoce como brecha osmolar (OG). Una brecha osmolar grande y positiva (>(1) CO = 2 x NA + 1,15 * GLU/18 + BUN/2,8 : osmolalidad calculada
(2). OG = MO – CO : brecha osmolar
Para calcular la brecha osmolar, es necesaria la determinación plasmática de MO, NA, GLU y BUN. La interpretación correcta de la OG también requiere el conocimiento del gap aniónico (AG = NA – HCO3 – CL), el pH sanguíneo y la prueba cualitativa de los cuerpos cetónicos plasmáticos (KETO). Las determinaciones de la MO y del CO deben realizarse en la misma muestra de plasma.
Tradicionalmente se ha considerado que un valor de OG superior a 15 es un valor crítico o de corte. Aproximadamente el 97% de las brechas osmolares de los pacientes están entre -10 y +10.
Cuando la OG se combina con el pH sanguíneo y el AG, se pueden reconocer rápidamente las intoxicaciones con alcoholes tóxicos. La presencia de un pH sanguíneo bajo, un AG elevado y un OG muy elevado (>15) es una emergencia médica que requiere un tratamiento rápido. El agente(s) específico(s) responsable(s) puede(n) ser identificado(s) por los ensayos de cromatografía de gases para etanol, metanol, isopropanol, acetona, propilenglicol y etilenglicol. La siguiente tabla resume los resultados encontrados en intoxicaciones y otras situaciones clínicas.

N = normal, HI = alto (elevado)
*Las contribuciones a la brecha osmolar se estiman tomando la concentración plasmática y dividiéndola por el número indicado. Por ejemplo, una concentración plasmática de etilenglicol de 124 mg/dL contribuirá aproximadamente con 20 (=124/6,2) a la brecha osmolar. Tenga en cuenta que algunas de las sustancias generan metabolitos que pueden contribuir a la brecha osmolar. Por ejemplo, el consumo excesivo de etanol 24 horas antes del ingreso en el hospital puede mostrar una brecha osmolar elevada debido principalmente a los metabolitos del etanol (acetaldehído, etc.) incluso cuando la droga madre (etanol) ha desaparecido en su mayor parte.

**La brecha osmolar puede estar aumentada en la intoxicación temprana por metanol.
Los ejemplos no tóxicos de una brecha osmolar elevada incluyen la hiperlipidemia (menos agua plasmática), la insuficiencia renal crónica y el mieloma (aumento de las proteínas plasmáticas).
Debido a que la ingestión de etanol es una causa común de brecha osmolar elevada, el etanol puede incluirse en las fórmulas osmolares calculadas. En los Hospitales y Clínicas de la Universidad de Iowa, la fórmula utilizada para ello es la ecuación de osmolalidad calculada indicada anteriormente con un término adicional para el etanol (EtOH):
(3) CO/EtoH = 2 x NA + 1,15 * GLU/18 + BUN/2,8 + /3.8: osmolalidad calculada incluyendo la contribución del etanol
(4) Brecha osmolar «no explicada» = MO – CO/EtoH: brecha osmolar restante después de la corrección por el etanol
Para el panel de etanol/volátiles ordenable en Epic, se determinan las concentraciones de NA, GLU, BUN, MO y EtOH en el plasma. La brecha osmolar (OSMOL GAP en Epic) utiliza la fórmula (2) anterior. La brecha osmolar no explicada (UOSMOL GAP en Epic) utiliza la fórmula (4) anterior. Las brechas osmolares inexplicables elevadas indican la posible presencia de un compuesto tóxico distinto del etanol (etilenglicol, metanol, acetona, isopropanol o propilenglicol).
CASO DE EJEMPLO:
Un varón blanco de sesenta y siete años fue encontrado sin pulso y reanimado; luego fue llevado a la sala de emergencias. Se informó de que había estado bebiendo en un bar toda la tarde y que luego se había caído desde un balcón de tres metros al suelo cubierto de nieve. Llegó a la sala de urgencias con una fractura de occipucio y no respondía.
Datos de ingreso:

AG = NA – CL- HCO3= 143 – 105- 19 = 19
CO = 2 x NA + 1.15 *GLU/18 + BUN/2.8 = 286+ 1.15 *104/18 + 4/32.8 = 294
0G = MO – CO= 356 – 294 =62
Si asumimos que la OG se debe al etanol, entonces la concentración de etanol (ver tabla) sería aproximadamente 62*3.8 = 236 mg/dL
La concentración de etanol medida en esta muestra fue de 257 mg/dL. La OG calculada en este caso era consistente con la historia e indicaba una intoxicación por etanol. La brecha osmolar, incluida la contribución del etanol en este paciente, también puede determinarse utilizando las ecuaciones (3) y (4) anteriores:
CO/EtOH = 2 x NA + 1,15 * GLU/18 + BUN/2,8 + /3,8 = 286+ 1,15*104/18 + 4/2,8 + 1,2*257/4,6 = 362
La brecha osmolar «no explicada» es MO-CO/EtOH = 356-362 = -6

1. Khajuria, A., y Krahn, J: Osmolality revisited – deriving and validating the best formula for osmolality. Clin. Biochem. 38: 514-519, 2005.
2. Lynd LD et al. An evaluation of the osmole gap as a screening test for toxic alcohol poisoning. BMC Emerg Med 8: 5, 2008.
3. Krasowski MD et al. A retrospective analysis of glycol and toxic alcohol ingestion: utility of anion and osmolal gaps. BMC Clin Pathol 12: 1, 2012.
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