Los autoinyectores de epinefrina son el pilar del tratamiento de emergencia para las reacciones alérgicas anafilácticas, pero a pesar de muchos años de uso generalizado, siguen sin responderse importantes preguntas sobre ellos. En la reunión anual de la Academia Americana de Alergia, Asma e Inmunología (AAAAI) que debía celebrarse el pasado fin de semana -cancelada, como muchas otras, por precaución para evitar la propagación del COVID-19- estaban programadas varias presentaciones de investigación sobre estos productos. He aquí algunos de los aspectos más destacados.
No busque que los restaurantes tengan EpiPens a mano
Si su hijo experimenta un evento de anafilaxia por alergia alimentaria en un restaurante, las posibilidades de que la epinefrina se utilice para mitigar el ataque pueden no ser buenas, según el resumen #010.
El Registro de Anafilaxia de Cross-Canada contabilizó 695 casos de anafilaxia en los servicios de urgencias desde 2011, encontrando que aunque 144 casos ocurrieron en restaurantes, la epinefrina en el restaurante se utilizó en el 38.El 5% de los casos – y se utilizó en sólo el 48% de los casos en los que se sabía que un paciente tenía una alergia a los alimentos, informó Jordan Trevisonno, MD, del Royal Victoria Hospital / Centro de Salud de la Universidad de McGill en Montreal.
«El uso de epinefrina ambulatoria fue bajo entre los participantes que sufrieron anafilaxia en un restaurante», dijo. «Se necesitan programas educativos que promuevan el uso de la epinefrina y la evitación de alérgenos para el personal y los clientes de los restaurantes. Se requieren políticas que alienten a los restaurantes a aprender a usar y a almacenar autoinyectores de epinefrina.»
Trevisonno y sus colegas dijeron que la mayoría de los casos -114 de los 144 casos- involucraban a niños, y que lo más común era que los casos de anafilaxia -el 18,4 %- fueran desencadenados por alergias a los cacahuetes.
«Los estudios sugieren que la alergia a los alimentos y la anafilaxia están aumentando y que la fatalidad puede ocurrir fuera del hogar», dijeron los investigadores. «Ningún estudio prospectivo a gran escala ha evaluado el manejo de la anafilaxia en los restaurantes. Nuestro objetivo era evaluar las características clínicas y el manejo de la anafilaxia que se produce en los restaurantes.»
El registro incluye casos en cinco provincias de Canadá, y el caso cumplía la definición de anafilaxia según el documento de posición de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica sobre el manejo de la anafilaxia en la infancia.
La mayoría de los episodios ocurren en el hogar
Otro resumen (#009) de investigadores de McGill preparado para la reunión encontró que la mayoría de los eventos de anafilaxia ocurrieron en el hogar donde vivía el individuo alérgico.
La estudiante de medicina Sabrina Bartolucci, MSc, informó que desde 2011 hasta 2019, hubo 2.092 casos de anafilaxia presentados en el departamento de emergencias del Hospital de Niños de Montreal. De esos casos en niños, 1.652 (78,97%) del total ocurrieron en el hogar, informó.
En este estudio, el desencadenante más frecuente de un evento de anafilaxia fue una alergia a los alimentos, que se produjo en 1.469 casos o el 88.El 98% de los casos, y el desencadenante alimentario más frecuente fue el cacahuete, el 19,61% de los eventos, informó.
«Los pacientes más propensos a recibir epinefrina antes de la llegada fueron aquellos con alergia alimentaria previamente identificada», dijeron los investigadores. «La frecuencia de la anafilaxia inducida por alimentos está aumentando, la mayoría de las reacciones ocurren en casa. Nuestros resultados demuestran que la mayoría de los episodios de anafilaxia en los niños se producen en casa y son desencadenados por los alimentos. Los que tienen una alergia alimentaria previamente identificada, que son mayores o que tienen una anafilaxia desencadenada por ciertos alimentos, tienen más probabilidades de ser tratados con epinefrina antes de llegar al servicio de urgencias. Los esfuerzos futuros deberían centrarse en identificar las barreras para el uso de epinefrina en los niños más pequeños.»
Los EpiPens caducados siguen funcionando
Los bolígrafos autoinyectores de epinefrina, que suelen llevar las personas con alergias alimentarias conocidas, siguen siendo eficaces incluso después de sus fechas de «caducidad», informaron los investigadores.
En el Abstract #007, la doctora Brittany Boswell, del Hospital Infantil de Seattle/Universidad de Washington, informó de que incluso después de 24 meses de la fecha de caducidad, el 84% de los 77 EpiPens analizados conservaban al menos el 90% de la concentración de epinefrina.
Boswell y sus colegas realizaron una búsqueda bibliográfica para encontrar estudios sobre autoinyectores caducados, y localizaron ocho artículos relevantes que analizaban el contenido de los bolígrafos que habían superado su supuesta vida útil en 4 meses, 12 meses o 24 meses.
«Los autoinyectores de epinefrina proporcionan un tratamiento que salva vidas en caso de anafilaxia», informó. «Los retos más comunes son las fechas de caducidad cortas, los altos costes de reposición y la escasez de autoinyectores de epinefrina. Los estudios sugieren que los autoinyectores de epinefrina podrían proporcionar niveles terapéuticos de epinefrina después de sus fechas de caducidad, y durante una escasez, un fabricante extendió recientemente las fechas de caducidad de ciertos lotes de autoinyectores de epinefrina por 4 meses».»
En la búsqueda bibliográfica, el equipo localizó estudios que consideraban ocho autoinyectores que habían estado caducados por 4 meses – todos ellos todavía contenían más del 90% de concentraciones de epinefrina – un nivel exigido por la FDA para la eficacia. De 28 autoinyectores que habían caducado 12 meses antes, el 75% aún contenía más de un 90% de concentración de epinefrina. Y el 84% de los dispositivos que habían caducado 24 meses antes también contenían al menos un 90% de concentración de epinefrina.
«Los autoinyectores de epinefrina caducados pueden contener más de un 90% de concentración de epinefrina, lo que ayudaría a los costes y desafíos de mantener los suministros actualizados, especialmente en tiempos de escasez de autoinyectores de epinefrina», dijo Boswell. «Sin embargo, dada la incertidumbre sobre la dosis óptima de epinefrina, la farmacocinética de la epinefrina en la anafilaxia y los efectos de los productos de degradación de la epinefrina, se necesita más información.»
Si lo lavas, lo tiras
Otro grupo de investigadores del Hospital Infantil de Seattle determinó que si se lava accidentalmente un EpiPen o se tira bajo el agua, es posible que no funcione correctamente y deba desecharse (Abstract #016).
El grupo, encabezado por la doctora Julie Brown, de la Universidad de Washington, probó 68 pares de EpiPens de la misma dosis, del mismo lote y caducados después del consumo.
Diez de las plumas contenían 0,3 mg de epinefrina y 53 de las plumas contenían 0,15 mg de epinefrina. Uno de los pares se lavó en su tubo portador a través del ciclo de colores de una lavadora de carga superior, mientras que su par se mantuvo en las condiciones habituales. A continuación, ambos fueron cocidos en carne. Se midió el aumento de la masa de la carne y la disminución de la masa del dispositivo para estimar la masa de la solución disparada.
Los investigadores descubrieron que los dispositivos lavados dispararon una mayor masa de solución de epinefrina en la carne y los dispositivos perdieron más masa durante el disparo frente a los controles (P<0,0001). Diez dispositivos lavados no lograron desplegar la cubierta de la aguja después de la cocción. El efecto del lavado no difirió según la dosis o la fecha de caducidad, y 15 dispositivos disecados tenían agujas y émbolos secos.
«El lavado de los EpiPens perjudicó su función», informaron Brown y sus coautores. «Estos dispositivos no deben utilizarse si se colocan accidentalmente a través de un ciclo de lavadora»
Preguntada por su perspectiva, la doctora Punita Ponda, de Northwell Health en Great Neck, Nueva York, dijo: «El tratamiento de la anafilaxia es de suma importancia, pero la escasez de disponibilidad de autoinyectores de epinefrina lo hace muy difícil.»
«Además de la necesidad de mejorar el conocimiento sobre el uso apropiado y el almacenamiento adecuado, tenemos que trabajar para que los dispositivos de epinefrina estén más fácilmente disponibles para nuestros pacientes», dijo a MedPage Today. «Se trata de una importante necesidad de acceso a la atención sanitaria, con un número creciente de población a la que se le diagnostica alergia alimentaria u otras afecciones que requieren la presencia de un dispositivo de epinefrina inyectable.»
«Los autoinyectores de epinefrina caducados probablemente estén bien mucho más allá de su fecha de caducidad si se almacenan adecuadamente, ya que el medicamento es probablemente estable durante largos períodos de tiempo, a menos que se encuentren, por ejemplo, en un entorno muy cálido, como la guantera de un coche caliente», continuó Ponda. «Sin embargo, cuando se lava, es posible que el mecanismo del dispositivo funcione mal. La medicación que hay en su interior puede seguir estando bien, pero el autoinyector es incapaz de administrar una dosis adecuada al paciente, posiblemente debido a una disfunción de la estructura del dispositivo.»
No sólo los niños
El número de pacientes de edad avanzada que son atendidos en los servicios de urgencias a causa de episodios de anafilaxia está aumentando, según informaron investigadores de la Universidad de Stanford en el resumen nº 014.
Dirigido por la doctora Anna Arroyo, el equipo extrajo datos de la Muestra Nacional de Departamentos de Emergencia de 2006 a 2015, basándose en los códigos de los hospitales para identificar las reacciones alérgicas agudas a medicamentos, venenos, alimentos u otros desencadenantes de los eventos de anafilaxia.
En total, se produjeron 1.709.696 visitas al departamento de emergencias por reacciones alérgicas agudas y 44.937 visitas al departamento de emergencias por anafilaxia entre los residentes mayores de Estados Unidos durante ese período de tiempo, informaron Arroyo y sus colegas. Centrándose sólo en los casos de anafilaxia, el equipo descubrió que el número de visitas aumentó de 2.906 a 5.298, una tendencia significativa (P<0,001). La proporción de visitas al servicio de urgencias por anafilaxia también aumentó con el tiempo, de 14 a 26 por cada 100.000 visitas al servicio de urgencias entre los ancianos (P<0,001).
Sin embargo, las hospitalizaciones por anafilaxia disminuyeron a pesar del aumento de las visitas, dijo Arroyo. Al principio del estudio, la tasa de hospitalización era del 57%, pero había disminuido al 47% al final del periodo de estudio.
«Los riesgos de anafilaxia en los ancianos suelen pasar desapercibidos porque a menudo sus condiciones comórbidas hacen que la presentación del episodio no sea tan clara como en el caso de los pacientes más jóvenes, que a menudo se presentan con síntomas más «clásicos» de urticaria, y dificultad para respirar después de, por ejemplo, comer un nuevo alimento», señaló Ponda. «En el caso de los ancianos, los síntomas a menudo pueden ser más sutiles o diferentes, como el dolor en el pecho, el enrojecimiento generalizado de la piel y la alteración del estado mental.»
Se necesita un curso de repaso en urgencias
En el resumen #006, una encuesta realizada al personal de los servicios de urgencias descubrió que el 61% de las veces los médicos rara vez se toman el tiempo necesario para asegurarse de que los padres y los niños saben cómo manejar correctamente los autoinyectores de epinefrina.
Más preocupante aún es que sólo el 7% del personal de los servicios de urgencias que respondió a la encuesta aconsejó correctamente a los padres cómo utilizar los autoinyectores, informó la doctora Miriam Samstein, de la Facultad de Medicina Zucker/Universidad de Hofstra en Hempstead, Nueva York.
Samstein dijo que la mayoría del personal de urgencias que rellenó la encuesta no contestó correctamente que al utilizar los autoinyectores se recomendaba mantener el dispositivo contra el muslo durante 3 segundos.
Los encuestados que no asesoraron a los padres se apoyaron en proveedores auxiliares o farmacéuticos de consultas externas, pero el 12% tenía un farmacéutico dedicado al servicio de urgencias para revisar la medicación al alta. Los encuestados sugirieron que las barreras para un asesoramiento adecuado incluían la falta de tiempo, la falta de dispositivos de formación, la falta de conocimientos de los médicos y la confusión debida a los numerosos autoinyectores existentes en el mercado.
«Aunque hace varios años que se han realizado cambios en las etiquetas de los EpiPen, esta información no se ha incorporado completamente a la práctica clínica en los servicios de urgencias», dijo Samstein. «Los modelos de atención alternativos, incluidos los farmacéuticos dedicados a los servicios de urgencias, podrían ayudar a aliviar la carga de los médicos. Además, sería útil una formación dedicada al personal de los servicios de urgencias sobre los dispositivos de administración de epinefrina.»
Divulgaciones
Ponda no reveló relaciones relevantes con la industria.
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