Íleo y obstrucción del intestino delgado

El íleo se define como una obstrucción no mecánica del intestino, generalmente secundaria a la inhibición del peristaltismo.

La obstrucción del intestino delgado se define como una obstrucción mecánica del intestino delgado debido a adherencias, masa, vólvulo u otra compresión interna o externa.

Sinónimos

Ileo: íleo paralítico, íleo adinámico, obstrucción no mecánica, pseudoobstrucción intestinal

Obstrucción del intestino delgado: Íleo mecánico, íleo obstructivo, íleo dinámico

Condiciones relacionadas

Íleo postoperatorio, hernia interna, vólvulo del intestino medio, íleo por cálculos biliares, obstrucción incompleta y completa del intestino delgado, obstrucción colónica

Descripción del problema

Lo que todo clínico debe saber

El íleo puede ser causado por factores indolentes como fármacos o anomalías electrolíticas, así como por catástrofes abdominales. En el paciente de la UCI, que puede no ser capaz de comunicar un cambio en la tolerancia a la alimentación enteral, el aumento de la secreción gástrica, el abdomen distendido o la disminución de la producción de heces deben hacer que se investigue la causa.

Características clínicas

Los signos de íleo en el paciente de la UCI pueden incluir distensión abdominal, intolerancia a la alimentación enteral, aumento de la secreción gástrica, aumento de la presión abdominal, disminución del flato, disminución de los ruidos intestinales y disminución de la producción de heces. Los síntomas del íleo pueden incluir dolor abdominal, náuseas, vómitos.

La obstrucción intestinal en el paciente de la UCI puede tener signos muy similares, como distensión abdominal, intolerancia a la alimentación, aumento de la salida gástrica y disminución del flato y las heces. Pero a menudo el rasgo distintivo puede ser el dolor abdominal cólico y los ruidos intestinales hiperactivos o agudos.

Puntos clave del manejo

Como el íleo está causado por otros factores, incluyendo procesos intraabdominales que amenazan la vida, como la peritonitis, es necesario determinar rápidamente si se trata de un íleo o de una obstrucción del intestino delgado. Si se trata de un íleo, ¿hay un proceso potencialmente mortal asociado a él? Si se trata de una obstrucción intestinal, ¿es parcial, completa o de asa cerrada? La descompresión intestinal, la reanimación con líquidos y el diagnóstico son los pilares del tratamiento inicial tanto para el íleo como para la obstrucción intestinal.

Manejo de emergencia

Descompresión gástrica con sonda gástrica. Reanimación con líquido isotónico. No hay necesidad de antibióticos para el íleo o la obstrucción a menos que se sospeche una causa infecciosa asociada o una perforación. Evaluar la hipertensión intraabdominal con presión vesical. Corregir las anomalías electrolíticas, específicamente el potasio. Descartar la causa de riesgo vital del íleo (sepsis intraabdominal) o la obstrucción del intestino delgado con TAC.

Pasos del manejo de emergencia

• Descompresión gástrica.

• Suspender la alimentación enteral y la medicación.

• Reanimación intravenosa.

• Monitorear los signos vitales y la diuresis.

• Medir la presión de la vejiga.

• Evaluar el examen abdominal en busca de signos peritoneales, presencia o ausencia de ruidos intestinales, presencia de hernias.

• Obtener estudios radiológicos: kub, cxr vertical, placa abdominal en decúbito.

• Obtener electrolitos, hemograma completo, amilasa, lipasa.

• TC consistente con Ileus r/o causa: fármacos, infección, pancreatitis, anomalía electrolítica.

• TC consistente con obstrucción: evaluar; si es parcial: Descompresión NGT, reposo intestinal; si es completa: Descompresión NGT, consulta quirúrgica.

Diagnóstico

Establecimiento de un diagnóstico específico

Los signos del íleo paralítico son muy similares a los de la obstrucción intestinal. Las náuseas, el dolor abdominal, la hinchazón con vómitos, la distensión abdominal y el estreñimiento son síntomas acompañantes. Clásicamente el íleo paralítico es sugerido por los sonidos intestinales hipoactivos mientras que la obstrucción del intestino delgado se describe con apresuramientos y sonidos intestinales consistentes con el peristaltismo contra la obstrucción.

Sin embargo, si la obstrucción ha provocado isquemia y sepsis intraabdominal, el paciente puede tener sonidos intestinales hipoactivos. En un paciente crítico que está sedado y tiene el estado mental deteriorado, puede ser difícil obtener quejas de náuseas o dolor. La anasarca puede enmascarar la distensión abdominal. El estreñimiento y la constipación pueden pasar desapercibidos como secundarios a la medicación.

Enfoque diagnóstico

Se debe mantener un alto índice de sospecha en los pacientes que desarrollan altos residuos de la sonda gástrica o se vuelven intolerantes a la alimentación por sonda. Los pacientes con anomalías electrolíticas tienen un mayor riesgo de íleo paralítico, al igual que los pacientes con traumatismos múltiples, quemaduras y postoperatorios, así como los pacientes con cualquier respuesta inflamatoria. Los pacientes que se encuentran en estado postoperatorio de un procedimiento quirúrgico abdominal pueden desarrollar una obstrucción intestinal postoperatoria por adherencias.

La clave es distinguir el íleo de la obstrucción lo antes posible, ya que la obstrucción del intestino delgado puede provocar isquemia y perforación.

Pruebas diagnósticas

Aunque las placas abdominales simples -plano, vertical y decúbito- son a menudo las pruebas iniciales solicitadas fuera de la UCI, dentro de la UCI estas placas son a menudo de mala calidad para discernir el íleo de la obstrucción del intestino delgado. El íleo suele tener aire en todo el colon hasta el recto, en comparación con la obstrucción del intestino delgado, que cuando es completa no muestra aire colónico. Sin embargo, estos hallazgos no son consistentes cuando se trata de una obstrucción parcial o temprana del intestino delgado. Los niveles de líquido aéreo son difíciles de determinar en los enfermos críticos, ya que las placas en posición vertical y en decúbito suelen ser inadecuadas. (Figura 1 y Figura 2)

Figura 1.

Figura 2.

La TC con contraste oral hidrosoluble puede ayudar a distinguir el íleo de la obstrucción y también a determinar la obstrucción parcial frente a la completa. La TC también puede revelar las causas del íleo o la obstrucción, como la pancreatitis, la hemorragia retroperitoneal, la masa o la hernia. La tomografía computarizada también es sensible para evaluar el intestino isquémico en casos de obstrucción. (Figura 3)

Figura 3.

Hallazgos como edema mesentérico, realce asimétrico de la pared intestinal, neumotosis intenstinalisis y aire en la vena porta son signos de posible isquemia intestinal. El signo del remolino, cuando el mesenterio del intestino delgado se envuelve alrededor de su vaso, es en algunos informes predictivo de la obstrucción del intestino delgado que requerirá cirugía.

Tratamiento específico

Ileo

La mayoría de los cuidados del íleo son de apoyo, tratando la causa subyacente corregible, si la hay. Dado que el íleo puede ser causado por innumerables cosas, el tratamiento de las condiciones que amenazan la vida como la infección y la hemorragia son la primera prioridad. Mantener los electrolitos, especialmente el potasio, normales es esencial en estos pacientes.

La eliminación de los medicamentos de tipo dismotilidad, como los opiáceos, los anticolenergicos y los bloqueadores de los canales de calcio, puede ser útil. La descompresión gástrica puede ayudar a aliviar la distensión abdominal y permitir una cuenta de salida más controlada. También puede ayudar a la excursión diafragmática. El intestino distendido puede secuestrar grandes cantidades de líquido, por lo que puede ser necesaria la reanimación con líquidos. La movilización del paciente tiene revisiones mixtas para acortar la duración del íleo.

Obstrucción del intestino delgado

En comparación, la obstrucción del intestino delgado debe diagnosticarse lo antes posible del íleo ya que el tratamiento para el empeoramiento de los signos clínicos es más a menudo quirúrgico. La participación del cirujano es primordial al principio del curso, especialmente para cualquier obstrucción completa o de asa cerrada.

Como el examen abdominal en el paciente crítico es a menudo inespecífico, la monitorización estrecha del pulso, la ventilación minuto, la base ácida, el wbc y las formas inmaduras es fundamental. El lactato es a menudo un hallazgo tardío en la isquemia intestinal y no debe utilizarse para descartarlo como factor único. La descompresión gástrica también puede ser útil. Si no hay un hallazgo obvio de intestino isquémico en los estudios iniciales, no hay datos abrumadores para los antibióticos.

El soporte de nutrición parenteral debe considerarse en pacientes con riesgo de desnutrición.

Fármacos y dosis

Los agentes de la motilidad como la metoclopramida o la eritromicina no han demostrado disminuir la duración del íleo postoperatorio y pocos estudios muestran mucha mejoría en el íleo no operatorio. Se ha demostrado que el uso de alvimopan, un antagonista altamente selectivo de los receptores opioides mu, disminuye el íleo postoperatorio en dosis de 6 mg dos veces al día. Sin embargo, sólo se han publicado informes de casos de uso fuera de la etiqueta para el íleo no operatorio.

Debido a la causa multifactorial del íleo, la corrección sistémica y continuada de las anomalías subyacentes, como los electrolitos, la retirada de los medicamentos que contribuyen y el apoyo nutricional, son el pilar principal.

Vigilancia de la enfermedad, seguimiento y disposición

Respuesta esperada al tratamiento

La mayoría de los íleos postoperatorios duran de 3 a 6 días. La duración media del íleo no postoperatorio en los enfermos críticos no está clara.

La obstrucción parcial del intestino delgado puede tardar varios días en resolverse. Sin embargo, la obstrucción prolongada del intestino delgado suele requerir cirugía. Si la obstrucción es completa, la cirugía temprana suele ser la mejor terapia.

Seguimiento

En la obstrucción de bajo grado o intermitente, la TC puede ser menos sensible, presentándose así como un íleo. Por lo tanto, el íleo prolongado debe tener estudios de contraste adicionales como la repetición de la TC, el seguimiento del intestino delgado o la enterolisis para descartar la obstrucción de bajo grado.

Patofisiología

El mecanismo del íleo es complejo pero se cree que es multifactorial, incluyendo los reflejos simpáticos (inhibitorios) inducidos por el estrés, los mediadores inflamatorios y los efectos de los medicamentos. Aunque el intestino puede contraerse, el peristaltismo coordinado hacia delante está deteriorado.

Al inicio de la obstrucción intestinal, el gas y el líquido se acumulan cerca de la obstrucción. Inicialmente, el intestino se vuelve hiperdinámico, peristiendo contra la obstrucción causando el clásico dolor cólico. A medida que se acumula más líquido y gas, el intestino se distiende, provocando un aumento de la presión contra la pared intestinal. La motilidad intestinal disminuye. Si la presión llega a ser lo suficientemente alta, habrá una disminución de la microcirculación y la isquemia resultante.

Epidemiología

En un estudio reciente, el 16% de los pacientes desarrollaron íleo mientras estaban en la UCI. Aproximadamente 300.000 pacientes se someten a cirugía por obstrucción del intestino delgado cada año, siendo la mayoría secundaria a enfermedad adhesiva. La hernia, el cáncer y la enfermedad de Crohn también son causas importantes.

Pronóstico

El pronóstico del íleo en los enfermos críticos se basa en la causa subyacente. Sin embargo, se ha demostrado que el retraso en la nutrición enteral aumenta la morbilidad y la tendencia a la mortalidad.

La tasa de mortalidad por obstrucción del intestino delgado depende de las comorbilidades y de la causa de la obstrucción. Sin isquemia, la mortalidad se ha citado en un 5%; sin embargo, esto aumenta notablemente para el intestino isquémico o necrótico.

Consideraciones especiales para la enfermería y los profesionales de la salud aliados.

NA

¿Cuál es la evidencia?

Dries, DJ. «Problemas abdominales en la UCI: Abdomen agudo/Pancreatitis/Infección y lesión biliar». ACCP Crit Care Med Brd Rev. vol. 20. 2009. pp. 301-20. (El Dr. Dries proporciona una visión detallada y útil de los procesos abdominales agudos en el enfermo crítico, incluyendo la obstrucción intestinal y el íleo.)

Tavakkolizadeh, A, Whang, EE, Ashley, SW, Zinner, MJ, Brunicardi, FC, Anderson, DK, Billiar, TR, Dunn, DL, Hunter, JG, Matthews, JB, Pollock, RE. «Chapter 28. Small Intestine». Schwartz’s Principles of Surgery. 2010. (Los autores de este capítulo de este libro de texto quirúrgico estándar proporcionan una excelente visión general de la fisiopatología tanto de la obstrucción del intestino delgado como del íleo.)

Houghton, SG, Medina, AR, Sarr, MG, Ashley, SW, Zinner, MJ. «Capítulo 17. Obstrucción intestinal». Operaciones abdominales de Maingot. 2007. (Este capítulo revisa el tratamiento de la obstrucción intestinal de forma sistemática y exhaustiva).