Échelle de coma de Glasgow

Objectif

L’échelle de coma de Glasgow (GCS) a été créée par Graham Teasdale et Bryan Jennett en 1974. Il s’agit d’une échelle clinique permettant d’évaluer « la profondeur et la durée de l’altération de la conscience et du coma » d’un patient après une lésion cérébrale aiguë. Les praticiens de la santé peuvent surveiller la réactivité motrice, la performance verbale et l’ouverture des yeux du patient sous la forme d’un simple tableau. Le GCS est l’outil le plus couramment utilisé au niveau international pour cette évaluation et a été traduit en 30 langues. Il ne doit cependant pas être confondu avec l’échelle des résultats de Glasgow (GOS), qui évalue le handicap persistant après une lésion cérébrale.

Population visée

L’échelle de coma de Glasgow a été développée à l’origine pour aider à déterminer la gravité d’un coma ou d’un dysfonctionnement après une lésion cérébrale traumatique, mais elle peut être utile pour toute affection entraînant une altération de la conscience. Aujourd’hui, elle est systématiquement utilisée pour de nombreuses affections, notamment les accidents vasculaires cérébraux (hémorragie sous-arachnoïdienne, hémorragie intracérébrale ou accident ischémique cérébral), les infections, les crises d’épilepsie, les abcès cérébraux, les traumatismes généraux, les comas non traumatiques, les surdoses et les empoisonnements. Il peut également être administré dans divers contextes tels que la phase pré-hospitalière, l’arrivée au service des urgences et dans les heures qui suivent l’admission, ce qui lui donne la possibilité de suivre les changements et les tendances de l’état de conscience du patient au fil du temps. Des échelles modifiées ont été développées pour être utilisées dans d’autres populations. L’échelle de coma de Glasgow – étendue (Glasgow Coma Scale – E) comprend l’utilisation d’une échelle d’amnésie afin d’éviter la sortie prématurée des patients souffrant de lésions cérébrales traumatiques légères. Des échelles modifiées ont également été développées pour être utilisées dans la population pédiatrique. L’échelle de motricité s’est avérée la plus utile pour l’évaluation des enfants plus âgés et des enfants préverbaux lors de l’étude des traumatismes contondants. La recherche a indiqué que l’utilisation de l’échelle motrice seule peut simplifier le processus d’évaluation tout en maintenant la précision du score.

Méthode d’utilisation

L’aide à l’évaluation du GCS comporte quatre étapes pour le processus d’évaluation : Vérifier, observer, stimuler, coter.

L’évaluateur doit évaluer chacune des sous-échelles telles que listées dans l’aide à l’évaluation. Chaque sous-échelle comporte plusieurs composantes. Sur la base du niveau de conscience, un score est attribué. Un score plus élevé indique un plus grand niveau de conscience.

Le GCS utilise trois sites pour la stimulation. Il s’agit de la pression du bout du doigt, du pincement du trapèze et de l’encoche supra-orbitaire. Lorsqu’ils stimulent ces zones, les praticiens de santé doivent rechercher l’une des deux réponses suivantes : une réponse de flexion anormale ou une réponse de flexion normale.

Le National Institute for Health Care and Excellence (NICE) a publié des directives cliniques sur les traumatismes crâniens pour l’évaluation et la prise en charge précoce. Le NICE recommande les directives cliniques suivantes :

• Jusqu’à ce qu’un patient ait atteint un score de 15 sur le GCS, les patients doivent être observés toutes les demi-heures.
• Une fois que le score GCS a atteint 15, le patient doit être réévalué en utilisant le GCS toutes les demi-heures pendant deux heures consécutives.
• Si le score GCS du patient reste supérieur à 15, le patient doit alors être observé une fois par heure pendant quatre heures, puis toutes les deux heures par la suite.
• Note : Si, à tout moment, le score GCS d’un patient tombe en dessous de 15, les praticiens de santé doivent revenir à l’observation du patient toutes les demi-heures.

L’Institut des sciences neurologiques NHS Greater Glasgow and Clyde a créé une vidéo YouTube pour démontrer comment utiliser correctement l’indicateur de résultats.

Evidence

Fiabilité

La fiabilité inter-juges de l’échelle de coma de Glasgow totale est de p = 0,86. Certaines recherches ont subdivisé la fiabilité inter-juges pour chaque sous-échelle. Pour le score oculaire, la fiabilité inter-évaluateurs est p = 0,76, le score verbal est p = 0,67 et le score moteur est p = 0,81. Les recherches sur la fiabilité test-retest ne sont pas récentes et devraient être mises à jour, cependant, les meilleures preuves disponibles sont k = 0,66 – 0,77.

Sur la base d’une revue systématique récente, le score total est généralement moins fiable que les composantes individuelles avec une valeur de Kappa totale de 77% par rapport aux scores oculaire, moteur et verbal qui ont des valeurs de Kappa de 89%, 94% et 88% respectivement.

Validité

La validité de l’échelle de coma de Glasgow est critiquée car beaucoup d’hôpitaux administrent le test alors que les patients sont sous sédatifs, ce qui sous-estime souvent les scores des patients. Il est également difficile d’obtenir des scores précis lorsque les patients sont intubés. Des recherches récentes ont réfuté l’idée que l’intubation entraîne des taux de survie significativement différents, le score verbal étant de r = 0,90 et le score total de r = 0,97. Le score moteur est systématiquement la composante la plus prédictive du GCS.

Responsabilité

Dans l’état actuel des meilleures données disponibles, le GCS a une sensibilité faible (56,1%) et une spécificité élevée (82,2%). Par conséquent, il y a très peu de faux positifs prédisant un faible taux de survie chez les individus en bonne santé.

Il est avancé que le GCS n’évalue pas avec précision les patients intubés et n’évalue pas les réflexes du tronc cérébral, ce qui pourrait expliquer sa faible capacité prédictive. Un GCS administré 24 heures après la blessure a un rapport de cotes de 0,4 pour prédire la mortalité à l’hôpital. Lorsqu’il est administré 72 heures après la blessure, l’odds ratio s’améliore à 0,59 pour prédire la mortalité hospitalière.

Les preuves suggèrent que l’échelle de coma de Glasgow a une précision de 71% pour prédire l’indépendance fonctionnelle post-blessure. L’échelle de Glasgow présente également une corrélation modeste avec l’échelle d’évaluation du handicap (-0,28) et la composante cognitive de la mesure de l’indépendance fonctionnelle (0,37).

Ressources

• L’approche structurée de Glasgow pour l’évaluation de l’échelle de coma de Glasgow
• NICE Guideline to Head Injury Assessment and Early Management
• Glasgow Outcome Scale
• Glasgow Outcome Scale – Extended
• Traumatic Brain Injury : Physiopedia
• Accident vasculaire cérébral : Physiopedia
• Échelle d’évaluation de l’invalidité
• Mesure d’indépendance fonctionnelle (MIF) : Physiopedia