Veine jugulaire interne

Lésion veineuse

La veine IJ a souvent de petites branches à paroi fine, et une dissection grossière peut entraîner une hémorragie avec une perte de sang importante et l’obfuscation de structures importantes. La dissection autour de la veine doit être effectuée avec une pince émoussée en effectuant des mouvements d’écartement perpendiculaires à la paroi de la veine pour éviter de blesser ces branches. Sinon, la dissection à l’aide d’un couteau tranchant et l’étalement sur le bord de la veine exposent les branches. Une blessure du système veineux au bas du cou peut également se produire en raison de la position inhabituellement haute de la veine sous-clavière. Lorsque l’hémorragie de la JI inférieure ou de la veine sous-clavière ne peut pas être contrôlée à partir de l’exposition cervicale, il peut être nécessaire de réséquer la tête de la clavicule pour obtenir une exposition et un contrôle du vaisseau blessé. Les instruments osseux nécessaires à cette urgence doivent être disponibles lors de chaque dissection du cou. Si la veine sous-clavière est clampée et ligaturée, un gonflement du membre supérieur compliquera l’évolution postopératoire.

Tout loyer non contrôlé dans une veine située au-dessus du niveau du cœur comporte un risque d’embolie aérienne veineuse. L’embolie aérienne est un événement potentiellement fatal (bien que peu fréquent). Elle doit être suspectée chaque fois qu’un collapsus cardiovasculaire se produit au cours d’une dissection du cou, en particulier lorsqu’il est lié dans le temps à une dissection à proximité des veines jugulaires internes ou externes, sous-clavières et cervicales transversales. Après avoir pénétré dans la veine, l’air se dirige vers le cœur et se mélange au sang pour former une mousse qui est comprimée pendant la systole et qui se dilate pendant la diastole. Cela empêche une sortie adéquate du ventricule droit. L’anesthésiste entendra à l’auscultation un fort bruit de barattage causé par les battements du cœur contre le mélange air-sang alors que la pression artérielle pulmonaire augmente. Une insuffisance cardiaque droite s’ensuit avec une augmentation de la CVP. La diminution de la pression de remplissage du cœur gauche entraîne un collapsus circulatoire systémique avec diminution du débit cardiaque, cyanose, arythmies et tachycardie.58

Lorsque l’on soupçonne une embolie aérienne veineuse massive, le patient doit immédiatement être placé en décubitus latéral gauche avec la tête inclinée vers le bas (c’est-à-dire Trendelenburg). Cela permet aux bulles d’air de s’éloigner de la voie de sortie du ventricule droit, permettant ainsi la reprise d’un débit cardiaque adéquat. Les mesures de réanimation cardiaque, y compris le massage à cœur fermé, les vasopresseurs et la ventilation à 100 % d’oxygène sous pression positive, sont poursuivies jusqu’à ce que la circulation soit rétablie. Le protoxyde d’azote doit être interrompu, car il augmente la taille des bulles d’air dans le système circulatoire. La ventilation en pression positive est utilisée, car les gradients qui provoquent l’entrée des bulles d’air dans le système veineux sont augmentés par la chute de la pression thoracique qui se produit lors d’une inspiration active. La réanimation peut réussir sans l’aspiration de l’air du ventricule droit dans la plupart des cas.59 Si le collapsus cardiaque persiste, cependant, l’aspiration de l’air peut être nécessaire. Si le collapsus cardiaque persiste, il peut être nécessaire d’aspirer l’air. Cela peut être possible via la ligne CVP, s’il y en a une, et elle peut être passée dans le ventricule droit. Sinon, une aspiration percutanée à l’aiguille peut être effectuée.60 Ericsson et ses collègues59 ont rapporté 68 décès (73%) dans 93 cas d’embolie aérienne veineuse. Six d’entre eux sont survenus au cours d’opérations de la tête et du cou.61 Dans un rapport de cas,62 une quantité d’air aussi faible que 100 ml s’est avérée mortelle. Les emboles aériens plus petits peuvent se diriger vers les petites artérioles et les petits capillaires pulmonaires. Là, des microthrombus se forment à la suite de l’activation des plaquettes à l’interface bulle-sang. Par la suite, des médiateurs vasoactifs inflammatoires sont libérés, entraînant une vasoconstriction pulmonaire, une résistance accrue au flux pulmonaire, une diminution de la compliance et des zones de déséquilibre ventilation-perfusion. L’air peut également passer dans le cœur gauche, soit par un foramen ovale dans le septum, soit par la microcirculation pulmonaire. Les bulles de gaz passent ensuite dans la circulation cérébrale, où elles peuvent provoquer une ischémie et un œdème cérébraux avec des séquelles neurologiques. Ces problèmes neurologiques peuvent apparaître en postopératoire avec un déclin progressif du niveau de conscience. Si cela se produit, une oxygénothérapie hyperbare doit être administrée immédiatement.63

L’embolie aérienne veineuse peut être évitée en évitant la position opératoire avec la tête surélevée et par la dissection et la ligature soigneuses des veines pendant la chirurgie du cou. La pression négative à l’intérieur du système veineux qui prédispose un patient à l’embolie aérienne augmente lorsque le patient est positionné avec la tête élevée. Si le contrôle vasculaire est perdu, la veine doit être immédiatement comprimée numériquement sous le site de la lésion pendant que la réparation ou la ligature est effectuée. L’équipe chirurgicale et d’anesthésie doit être attentive à la possibilité et aux signes d’embolie gazeuse et préparée à prendre les mesures d’urgence précédemment décrites.

Lorsque la veine IJ est ligaturée, un cathéter PVC longiligne mal orienté peut être trouvé dans la lumière de la veine (Figure 36-12). Bien que le site de la veine antécubitale soit une voie d’insertion de la PVC facile et sûre, hors du champ de la dissection du cou, il est difficile d’enfiler correctement le cathéter dans la veine cave supérieure depuis cette position. L’incidence du placement de l’extrémité du CVP dans la veine IJ est d’environ 15 %.64 Si le mauvais placement n’est pas détecté et corrigé lorsque la veine est ligaturée, il peut entraîner une embolie de l’extrémité du cathéter, une thrombophlébite et une septicémie. Lorsque le positionnement ou les contraintes d’accès veineux imposent l’utilisation de la veine antécubitale ou fémorale ipsilatérale pour la mise en place de la PVC, le chirurgien doit palper la veine IJ avant le clampage. Si le cathéter est mal positionné, il peut être retiré et réenfilé par l’anesthésiste. Si le cathéter est divisé par inadvertance avec la veine, il est important de récupérer l’extrémité distale. Habituellement, cela est possible en laissant le sang circuler librement pendant quelques secondes ou en saisissant le cathéter avec une pince pour le retirer ou le fixer jusqu’à ce que la veine distale soit ligaturée.

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