Vaccin antipneumococcique : Vaccinez ! Revacciner ? ?

Par Amit Shah, M.D.

Contexte
La pneumonie acquise dans la communauté (PAC) est à l’origine d’environ 500 000 hospitalisations chez les plus de 65 ans chaque année aux États-Unis et constitue la 5e cause de décès chez les plus de 65 ans. Le streptocoque. Pneumo. est la cause la plus fréquente de PAC.

Vaccination anti-pneumococcique
Le premier vaccin en 1911 a échoué en raison des difficultés de purification et de fabrication du vaccin. En 1940, 80 sérotypes avaient été identifiés et aujourd’hui, 90 sérotypes sont connus. Les 23 sérotypes choisis pour le Pneumovax sont les 23 qui causent le plus souvent des maladies. Le Pneumovax est composé de polysaccharide capsulaire pneumococcique purifié. En 1977, le vaccin à 14 valences a été développé et en 1983, il a été modifié pour devenir un vaccin à 23 valences. Il couvre 88% des souches productrices de bactériémies. Le Pneumovax ne doit pas être confondu avec le PCV7, qui est un vaccin conjugué utilisé surtout en pédiatrie.

Indications du CCD
1) Âge >65
2) Âge >2 avec : CHF, COPD, cirrhose, DM. Pas pour les personnes souffrant d’asthme sans emphysème ou utilisant des stéroïdes.
3) Groupes à haut risque : Immunodéprimés (VIH, hémopathies malignes, s/p transplantation, syndrome néphrotique, sous médicaments immunosuppresseurs).

Selon les directives du CDC, une fois vacciné, vous n’aurez probablement jamais besoin d’une revaccination. Cependant, il s’agit d’un domaine controversé.

Une initiative, Healthy People 2010 Initiative, a pour objectif de vacciner 90% des personnes âgées de plus de 65 ans avec le Pneumovax. En 2002, 54% d’entre eux ont été vaccinés. Une seule injection de Pneumovax est susceptible d’avoir une efficacité de 75% ou plus (sérologiquement) chez les adultes en bonne santé > 65 ans.

Il faut noter que la vaccination ne réduit PAS la pneumonie. Une méta-analyse ne montre aucune diminution de l’incidence de la pneumonie suite à la vaccination, cependant il a été démontré qu’elle est efficace à environ 60-70% pour prévenir les maladies invasives (méningite, bactériémie). Une seule étude, celle de Riley et al (Lancet. 1977 Jun 25;1(8026):1338-41) a démontré une diminution de la mortalité (de 44%). Les autres études réalisées à ce jour n’avaient pas la puissance nécessaire pour le faire ou n’ont pas montré de différence statistiquement significative. Il y a 40-50 000 cas de bactériémie et 3-6 000 cas de méningite. Peut-être que la moitié d’entre eux seraient évitables par un vaccin.

Dans une étude rétrospective de Jackson et al (NEJM 2003 348;18:1747-1755) 47 365 adultes >65 sur 3 ans ont été examinés. 1428 hospitalisations et 3061 consultations externes étaient dues à une pneumonie acquise dans la communauté. A partir de ces données, les risques relatifs suivants ont été trouvés :

• Bactériémie à pneumocoque : 0,56 (0,33-0,93)
• Hospitalisation : 1,14 (1,02-1,28)
• Pneumonie en consultation externe : 1,04 (0,96-1,13)
• Toute PAC : 1,07 (0,99-1,14)

5 méta-analyses concordent avec les résultats ci-dessus.

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Revues de cas
Cas 1
Un homme de 66 ans présente un asthme intermittent léger (sous albutérol) et une hypertension. Il est en très bonne santé. Il est pêcheur et passe beaucoup de temps sur son bateau. Le patient accepte de se faire vacciner contre le tétanos mais n’est pas certain de recevoir la vaccination Pneumovax.

Dans ce cas, en raison de son âge (plus de 65 ans), la vaccination antipneumococcique est indiquée. Si ce patient avait eu 63 ans, le Pneumovax ne serait pas indiqué malgré son asthme. L’asthme n’est pas une raison recommandée par les CDC pour la vaccination.

Cas 2
Un homme de 86 ans se présente avec des antécédents de diabète, d’hypertension, d’hypothyroïdie, de démence précoce. Il a déjà été hospitalisé 2 fois pour une pneumonie à la fin des années 1980. Aucun séjour aux soins intensifs. Il a reçu le « vaccin contre la pneumonie » mais « cela fait de nombreuses années » (début-milieu des années 1990).
La question qui se pose maintenant est celle de la revaccination. C’est un domaine controversé. Selon les directives du CDC, la revaccination n’est pas indiquée car le patient a été vacciné après 65 ans. Cependant, de nombreux médecins affirment que la revaccination est indiquée en raison du nombre d’années écoulées. La revaccination n’est PAS un moyen efficace de stimuler la réponse immunitaire et de diminuer le risque de pneumococcie.

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Revaccination
Les directives actuelles des CDC concernant la revaccination des personnes âgées de plus de 65 ans peuvent être résumées par les questions suivantes :

1) La personne a-t-elle été vaccinée auparavant ?
Non ou incertain –> donner le vaccin
Si oui –> alors répondre à la question suivante

2) La personne était-elle âgée de plus de 65 ans lors de la dernière vaccination ?
Oui –> Pas de vaccin
Non –> Faire le vaccin si plus de 5 ans se sont écoulés depuis le dernier vaccin, sinon attendre que 5 ans se soient écoulés.

Après une vaccination par le VPP23, les taux d’anticorps diminuent après 5 à 10 ans et diminuent plus rapidement dans certains groupes que dans d’autres. Cependant, la relation entre le titre d’anticorps et la protection contre les maladies invasives n’est pas certaine (c’est-à-dire qu’un taux d’anticorps plus élevé ne signifie pas nécessairement une meilleure protection), de sorte que la capacité de définir la nécessité d’une revaccination sur la seule base de la sérologie est limitée. En outre, les vaccins polysaccharidiques antipneumococciques actuellement disponibles provoquent une réponse indépendante du système T et ne produisent pas d’augmentation durable (« boost ») des titres d’anticorps. Les données disponibles n’indiquent pas une augmentation substantielle de la protection chez la majorité des personnes revaccinées.

La revaccination systématique n’est pas indiquée à l’exception des seuls groupes à haut risque. Cela n’inclut pas le DM et l’asthme non sous stéroïdes. La BPCO et les fumeurs seront ajoutés avec la prochaine série de directives du CDC. En général, il faut attendre 5 ans avant de procéder à une revaccination. Si le patient a été vacciné avant 65 ans, refaites-le après 65 ans si 5 ans se sont écoulés. Pourquoi 5 ans ? Si la revaccination a lieu dans <5 ans, les effets secondaires sont plus nombreux par rapport aux personnes qui ont été vaccinées pour la première fois et les réactions graves localisées (de type arthrite) sont plus fréquentes.

Les groupes à haut risque selon le CDC sont : les asplénies fonctionnelles ou anatomiques (ex, drépanocytose ou splénectomie), l’infection par le VIH, la leucémie, le lymphome, la maladie de Hodgkins, le myélome multiple, les tumeurs malignes généralisées, l’insuffisance rénale chronique, le syndrome néphrotique ou d’autres conditions associées à l’immunosuppression (par exemple, transplantation d’organe ou de moelle osseuse) et ceux qui reçoivent une chimiothérapie immunosuppressive, y compris des corticostéroïdes à long terme.

Cela dit, un paradoxe existe. Les patients âgés et malades sont ceux pour lesquels la revaccination est recommandée, alors qu’ils répondent le moins bien au vaccin (sérologiquement). L’âge de 65 ans est arbitraire. Les réponses sont moins bonnes et la durée d’efficacité est plus courte avec l’âge. On dit qu’il faut revacciner les patients à haut risque, or ce sont les personnes à haut risque qui répondent le moins bien au vaccin et pour la plus courte durée.

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Des questions subsistent
1. Le PCV7 ou une stratégie combinée seront-ils utiles pour les personnes âgées ?
2. Nouveaux vaccins : Que penser des vaccins protéiques (c’est-à-dire la protéine de surface A du pneumocoque) qui pourraient offrir une meilleure immunité muqueuse et diminuer l’incidence des pneumonies, et pas seulement des pneumococcies invasives ?
3. Quand arrêter de vacciner ? Faut-il immuniser un patient atteint de démence terminale ? Ces questions sont élégamment explorées d’un point de vue éthique dans un article de Zimmerman et al. (Si la pneumonie est « l’ami du vieux », doit-on la prévenir par la vaccination ? Une analyse éthique. Vaccine. 2005 May 31;23(29):3843-9)

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Références choisies

• Lignes directrices des CDC : Prévention des maladies à pneumocoques : Recommandations du comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP). MMWR Recomm Rep. 1997;46:1-24.
• Jackson LA, Benson P, Sneller VP, et al. Safety of revaccination with pneumococcal polysaccharide vaccine. JAMA. 1999;281:243-248.
• Jackson LA et al. Efficacité du vaccin polyosidique antipneumococcique chez les adultes plus âgés. NEJM 2003;348(18):1747-1755.
• Nichol KL. Revaccination des adultes à haut risque avec le vaccin polysaccharide pneumococcique. JAMA. 1999;281:280-281.
• Sims RV, Steinmann WC, McConville JH, King LR, Zwick WC, Schwartz JS. L’efficacité clinique du vaccin antipneumococcique chez les personnes âgées. Ann Intern Med. 1988;108:653-7.
• Mufson MA, Hughey DF, Turner CE, Schiffman G. Revaccination avec le vaccin antipneumococcique des personnes âgées 6 ans après la primovaccination. Vaccine 1991;9:403-7.
• Torling J, Hedlund J, Konradsen HB, Ortqvist A. Revaccination avec le vaccin polysaccharidique pneumococcique 23-valent chez les personnes d’âge moyen et les personnes âgées précédemment traitées pour une pneumonie. Vaccine. 2003;22:96-103.
• Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Repenser les recommandations pour l’utilisation des vaccins antipneumococciques chez les adultes. Clin Infect Dis. 2001;33:662-675.
• Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Repenser les recommandations pour l’utilisation des vaccins antipneumococciques chez les adultes. Clin Infect Dis. 2001;33:662-675.
• Whitney CG. Prévention de la maladie pneumococcique. Geriatrics. 2003;58:20.
• Zimmerman RK. Si la pneumonie est « l’ami des vieux », faut-il la prévenir par la vaccination ? Une analyse éthique. Vaccine. 31 mai 2005;23(29):3843-9.

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