Stent kissing efficace à une sténose sévère de l’artère mésentérique supérieure remplaçant l’artère hépatique commune

La technique du stent kissing est très utile dans les cas de la sténose sévère de la SMA avec une variation anatomique rare dans laquelle la SMA a remplacé l’artère hépatique commune. Une telle variation anatomique provoque les symptômes de l’ICM, bien qu’une seule des trois artères mésentériques principales ait été impliquée.

Les symptômes classiques de l’ICM comprennent des douleurs abdominales, une perte de poids et une peur de la nourriture (Gustavo et Oderich 2014). La CMI se produit rarement de manière concomitante avec l’IP et le pneumopéritoine, et les signes radiographiques indiquent souvent une ischémie mésentérique aiguë (Yukaya et al. 2014). Il n’existe que quelques cas de présentation de la CMI. Nicholas Dawe et al. ont rapporté un cas de CMI avec IP et pneumopéritoine (Wayne et al. 2010). Dans notre cas, les symptômes de l’IP et du pneumopéritoine ont été causés par l’ICM, car il n’y avait aucun signe d’occlusion de l’artère mésentérique ni d’ischémie intestinale.

Comme l’IP et le pneumopéritoine mettent souvent la vie en danger s’ils ne sont pas traités, une intervention chirurgicale urgente est nécessaire (Dawe et Akhtar 2010 ; Greenstein et al. 2007). Dans notre cas, il n’y avait pas de signes d’occlusion des artères mésentériques ou de péritonite abdominale ; un traitement non chirurgical a donc été choisi. Notre patient a fait l’objet d’une observation répétée et attentive pour évaluer la gestion conservatrice.

La circulation mésentérique est riche en réseaux collatéraux entre les trois principaux territoires d’artères viscérales et les artères iliaques internes. La plupart des patients symptomatiques atteints de MCI présentent une sténose ou une occlusion significative d’au moins deux des trois artères mésentériques (Gustavo et Oderich 2014). Michels a rapporté que le pourcentage des artères hépatiques communes issues de la SMA est de 2,5 % (Michkels 1966).

Notre patient présentait une ischémie mésentérique due à une sténose sévère de l’origine de l’artère hépatique commune et de la SMA. Si l’artère hépatique commune n’avait pas remplacé la SMA, l’IP et le pneumopéritoine n’auraient pas pu se produire, car il existe un flux collatéral riche entre l’artère cœliaque et la SMA. Cette variation rare de l’artère hépatique commune et de la SMA a provoqué des symptômes de CMI en raison d’une sténose sévère des deux artères mésentériques.

L’IP est un signe de maladie sous-jacente (St. Peter et al. 2003). L’IP est l’une des nombreuses causes non chirurgicales du pneumopéritoine (Wayne et al. 2010). L’hypothèse est que la pathogénie est une relation entre les multiples facteurs qui causent l’IP (St. Peter et al. 2003). L’un de ces facteurs est la maladie vasculaire en tant que maladie sous-jacente. La maladie vasculaire provoque des lésions de la muqueuse et une augmentation de la production de gaz par les bactéries en raison d’un défaut de la barrière immunitaire de la muqueuse. Cette combinaison pathologique induit une translocation de gaz vers le compartiment intramural et le péritoine.

Dans notre cas, une sténose sévère de l’origine de la SMA remplaçant l’artère hépatique commune a provoqué un flux sanguin prolongé et réduit vers l’intestin. Cela a contribué à des lésions de la muqueuse. Au cours des 5 derniers mois, lorsque les symptômes de l’ICM sont apparus, le traitement tardif de la sténose a provoqué une IP et un pneumopéritoine. Si l’origine SMA était occluse, une nécrose de l’intestin, signe d’ischémie mésentérique aiguë, se développerait.

La revascularisation est indiquée chez les patients présentant des symptômes de CMI pour soulager les symptômes et prévenir l’infarctus intestinal (Pecoraro et al. 2013). Une stratégie d’ET et de pontage ouvert est réalisée chez les patients atteints de CMI. L’angioplastie avec pose de stent est supérieure au pontage ouvert comme première option thérapeutique (Oderich et al. 2009). Dans notre cas, l’ET a été choisie, car il s’agit d’une stratégie peu invasive. En outre, pour préserver le flux sanguin vers la SMA et l’artère hépatique commune, la technique du kissing stent a été réalisée pour éviter les risques potentiels, tels que l’occlusion ou l’embolisation d’un autre vaisseau. La technique du kissing stent est courante pour le traitement des bifurcations aorto-iliaques complexes. De nombreux rapports ont démontré l’efficacité de cette technique (Houston et al. 2007). Cependant, à notre connaissance, il n’existe aucun rapport sur la technique du kissing stent utilisée dans la SMA et l’artère hépatique commune.

Il n’est pas certain que les patients aient besoin d’une DAPT pour prévenir la thrombose du stent. Cependant, dans notre cas, la DAPT a été poursuivie pendant 12 semaines, après quoi l’aspirine a été poursuivie. La réalisation d’une ET est plus susceptible de développer une resténose et de subir une autre intervention (Oderich et al. 2009). Il est important d’observer attentivement les patients en raison de cet effet indésirable rare lors de l’utilisation de l’ET avec la technique du kissing stent.