Date d’admission/de transfert:
Date de sortie/de transfert:
Diagnostic d’admission : Il doit s’agir de votre diagnostic de travail au moment de l’admission (et non de la plainte principale/des symptômes présentés).
Diagnostic de sortie* : Assurez-vous qu’il s’agit bien d’un diagnostic et non d’un symptôme ou d’un signe. Il ne sera pas inclus dans les résumés de transfert ou les notes hors service.
Diagnostics secondaires : Incluez tous les problèmes médicaux actifs, qu’ils aient été diagnostiqués ou non lors de cette admission. (Les problèmes médicaux actifs comprennent toute condition pour laquelle le patient peut recevoir un traitement.)
Procédures : Énumérez toutes les procédures avec la date de survenue et les principaux résultats, le cas échéant
Consultations : Énumérez toutes les consultations
Historique de la maladie actuelle (facultatif) : Généralement, il s’agit d’un bref aperçu de la façon dont ils se sont présentés, suivi de la phrase « voir l’H&P complet pour les détails ». Une bonne façon d’y penser est que c’est essentiellement la même chose que vous écririez comme votre déclaration sommaire de 1-2 phrases sous l’évaluation avant d’entrer dans plus de détails sur vos processus de pensée, votre différentiel et votre plan.
Cours hospitalier : C’est la partie la plus difficile à écrire car vous devez trouver un équilibre entre les détails appropriés et la concision. Un récit du parcours jour par jour est trop détaillé. Par exemple, au lieu de « il semblait avoir une pneumonie au moment de l’admission, nous l’avons donc couvert empiriquement pour une pneumonie communautaire avec de la ceftriaxone et de l’azithromycine jusqu’au jour 2, lorsque ses hémocultures ont révélé un strep pneumoniae qui était pan-sensible, nous avons donc arrêté la ceftriaxone et terminé un cours de 5 jours d’azithromycine. Mais le quatrième jour, il a développé une diarrhée et nous avons ajouté du flagyl pour couvrir le c.diff, qui est revenu positif le sixième jour, donc il a besoin de 3 jours de plus de cela… » ceci peut être résumé de manière plus concise comme suit : « J’ai terminé un traitement de 5 jours à l’azithromycine pour une pneumonie à streptocoques pan-sensibles compliquée par une colite à c.diff. Actuellement au jour 7/10 de flagyl et c.diff négatif le 9/21. »
Les anomalies électrolytiques autolimitées, les ajustements mineurs de médicaments, l’administration de fluides de routine sont trop détaillés. Concentrez-vous sur les interventions majeures avec leur justification, y compris les éventuelles complications. Pour les hospitalisations de moins de 3 jours, quelques phrases suffiront probablement.
Condition* : Essayez de fournir une brève évaluation fonctionnelle et cognitive (par exemple, » marche avec un déambulateur » ; » stable mais confus et nécessite une aide pour les AVQ « ).
Disposition* : Il s’agit de la destination du patient. (Par exemple, » à la maison avec les soins à domicile « , » chez sa fille « , » Shands rehab « , » 8e étage, service de psychiatrie « )
Médicaments de sortie : Indiquez tous les médicaments que le patient doit prendre à domicile, y compris les doses, la voie d’administration, la fréquence et la date de la dernière dose, le cas échéant. Ne listez pas tous les médicaments prn que vous avez écrit pour eux à l’hôpital, sauf s’il y a quelque chose dont ils ont vraiment besoin. Si vous avez modifié l’un ou l’autre des médicaments du patient à l’admission, il faut le noter et en donner la raison. (La justification peut avoir déjà été énoncée dans le cours à l’hôpital, ce qui est très bien.)
Les instructions de sortie* : Soyez précis sur le niveau d’activité, le régime alimentaire, le soin des plaies ou d’autres questions que le médecin du patient doit connaître. Ces instructions sont différentes des instructions de sortie que vous donnez aux patients, qui comprennent les symptômes et les signes à signaler ou à rechercher des soins (par exemple, » appelez le Dr ___ si la température est supérieure à 100 » ou » allez aux urgences si la douleur thoracique revient « ) et doivent être dans une langue qu’ils comprennent. Incluez un numéro de rappel 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7.
Etudes en attente : Dressez la liste de toutes les études en suspens et indiquez à qui les résultats seront envoyés dans le cas de décharges.
Recommandations : Inclure toute consultation ou étude
Suivi* : Nom du médecin, spécialité, et lieu et heure du rendez-vous. Si le patient doit fixer le rendez-vous, veillez alors à inclure le délai dans lequel le patient doit fixer le rendez-vous. (Par exemple : » Le patient doit prendre rendez-vous pour être vu dans les deux semaines. « )
*Ces catégories ne sont pas nécessaires sur les notes hors service.
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