Soins palliatifs – Déshydratation chez le patient mourant

Michelle Donnelly explore les défis présentés lors des soins infirmiers d’un patient en phase terminale qui se déshydrate

Les soins infirmiers du patient en phase terminale sont souvent litigieux lorsque des croyances, valeurs et attitudes personnelles conflictuelles sont mises en avant. Les infirmières qui développent une compréhension de l’aspect philosophique de leur pratique peuvent améliorer l’expérience infirmière.

Certains professionnels de la santé soutiennent que la réduction de l’apport en liquide qui accompagne souvent le processus de mort peut entraîner un état de déshydratation potentiellement douloureux et angoissant. D’autres soutiennent que les charges physiques et psychologiques liées au remplacement des liquides ne présentent souvent aucun avantage avéré. Les défis auxquels sont confrontés les bons infirmiers du personnel clinique compétents doivent être embrassés afin que les patients reçoivent les meilleures normes possibles en matière de soins infirmiers.

Domaine de pratique
Le patient en phase terminale peut se trouver dans divers environnements – à domicile, dans un hospice ou dans une unité chirurgicale ou médicale, par exemple. La gestion de tout patient en phase terminale dans l’hôpital de soins aigus peut avoir un impact sur tout le personnel impliqué.

La gestion infirmière de la déshydratation chez ce patient peut pousser les infirmières à remettre en question leurs normes professionnelles et leurs propres croyances. Il est important de clarifier les termes de référence utilisés. Les patients en phase terminale dont il est question dans cet article sont ceux qui meurent à la suite d’un processus pathologique. Il y a une différence entre « mourir de déshydratation » et « déshydratation chez les patients mourants ». C’est de cette dernière qu’il est question dans cet article.

En soignant le patient malade en phase terminale qui se déshydrate, en plus d’aborder les problèmes avec le patient, l’infirmière doit également aborder la réponse des collègues professionnels et des proches à la situation.

Ce domaine de la pratique infirmière doit être abordé pour plusieurs raisons :

• La déshydratation dans le cadre médical aigu est souvent traitée comme un trouble physiologique et non comme une partie du processus de mort  » normal « . L’objectif ultime lors des soins aux mourants est d’aider une personne à avoir une mort paisible et digne1
• Le patient en phase terminale pourrait être soumis à des complications ultérieures de la réhydratation telles qu’une incontinence urinaire accrue, une viabilité tissulaire compromise, un risque accru de développement d’escarres, une surcharge liquidienne potentielle et une augmentation des sécrétions bronchiques
• La déshydratation est souvent mesurée en termes de déséquilibre électrolytique fluide complexe provenant d’une perte d’eau, de sodium ou des deux. Les résultats physiologiques de la déshydratation peuvent en fait augmenter le confort du patient.

Les infirmières pensent souvent que le fait de ne pas être vu pour répondre à la déshydratation pourrait être perçu comme une négligence professionnelle. Ils peuvent faire face à des défis de la part de leurs collègues et des proches du patient s’ils ne répondent pas activement en préparant le remplacement des liquides.

Dimensions philosophiques
Les philosophies infirmières peuvent remettre en question la pratique. Le paradigme positiviste de Bacon insiste sur le fait que nous devons « consulter la nature pour comprendre la nature ».2 L’infirmière, qui adopte l’approche ontologique réaliste pour comprendre la pratique dans la gestion de la déshydratation, peut voir sa pratique guidée par le cadre occasionnel-mécaniste de Comte.3

La cause résultante de l’élimination de l’humidité des tissus corporels internes a un effet sur l’homéostasie physique de l’individu. L’infirmière pratiquant dans le cadre d’un paradigme positiviste cherchera à soulager l’état de déshydratation du patient en le réhydratant avec des liquides, réalisant ainsi l’homéostasie physique. La proximité entre les soins infirmiers et la profession médicale pourrait être l’élément moteur de l’influence du paradigme positiviste sur la gestion infirmière de la déshydratation chez l’adulte en phase terminale. Avec la déshydratation et la malnutrition, davantage de peptides opioïdes pourraient être produits dans le corps.4 Ces substances naturelles peuvent atténuer la conscience et augmenter le confort du patient.

Il a été soutenu qu’il y a peu de preuves de l’effet du positivisme sur la pratique infirmière5. Cependant, reconnaissant les travaux du philosophe Karl Popper, le positivisme logique a été remplacé par l’empirisme post-positiviste.6

On ne peut cependant pas ignorer que le paradigme positiviste démontre un biais vers le réductionnisme et ne tient pas compte du contexte social de la déshydratation dans ce domaine. Alors que les infirmières s’efforcent d’être constamment responsables, elles doivent remettre en question leur pratique afin de fournir les normes de soins les plus élevées possibles. Closs soutient le praticien positiviste et affirme qu’il est hautement souhaitable de promouvoir la pensée créative.7

Pensée créative
Penser de manière créative lors de la gestion de la déshydratation chez l’adulte en phase terminale peut mettre au défi même le praticien le plus expérimenté de remettre sa pratique en question. En essayant d’aborder le contexte social de la déshydratation, les infirmières peuvent ne pas délibérer sur la pensée que toute tentative de réhydratation, entraînerait des symptômes pénibles chez l’adulte en phase terminale8. Les symptômes suivants peuvent être exacerbés par les liquides :9

• Vomissements
• Dyspnée
• Étouffement (besoin accru d’aspiration)
• Ascites
• Oedème (péri-tumoral, périphérique, cérébral ou pulmonaire)
• Incontinence.

En tant que praticiens professionnels, la pratique fondée sur la recherche est encouragée dans un effort pour maintenir la responsabilité de la pratique. Il y a un changement de paradigme en évolution dans les soins infirmiers. La discipline des soins infirmiers englobe plus d’un paradigme avec lequel guider le raisonnement de la recherche – s’éloignant des stratégies de raisonnement qui sont objectives et positivistes, vers un raisonnement clinique plus holistique et autonome. 10,11

Au sein du paradigme interprétatif, les influences de la phénoménologie sont évidentes dans ce domaine de pratique. La phénoménologie accepte la subjectivité dans toute exploration de la réalité. L’expérience de la déshydratation est la « réalité » telle qu’elle est vécue par le patient, dont l’infirmière professionnelle doit s’occuper.12 L’infirmière professionnelle, dans le cadre du paradigme interprétatif, tentera de comprendre les significations que le patient en phase terminale attache au sentiment de déshydratation. Le patient en phase terminale a souvent des niveaux de conscience fluctuants. Par conséquent, le patient n’est pas toujours en mesure de verbaliser ses expériences ou ses besoins. Les infirmières doivent se concentrer sur le patient de manière holistique et être conscientes des indicateurs non verbaux de sa part.

Du point de vue du praticien interprétatif, des indicateurs tels que le besoin d’aspiration trachéale, l’augmentation de l’incontinence urinaire et la dyspnée, sont des exemples d’inconfort ressenti par le patient qui pourrait être soulagé si les liquides n’étaient pas administrés. Omery pense que la caractéristique réductionniste du paradigme positif n’abstrait que des détails partiels du phénomène humain.13

Goding et Edwards soutiennent ce point de vue dans leur évaluation des hypothèses philosophiques qui sous-tendent la pratique fondée sur les preuves14. Selon eux, les soins infirmiers impliquent un comportement humain si complexe et intangible qu’il exige une approche interprétative et holistique, plutôt que l’approche réductionniste du paradigme positiviste.

Rôle de soin et de soutien
Les complexités de la gestion infirmière de la déshydratation chez l’adulte en phase terminale, laisse entendre que les influences philosophiques ne sont pas limitées au sein du paradigme positiviste. La gestion infirmière du patient implique de prendre soin et de soutenir non seulement le patient, mais aussi sa famille et ses proches. Se trouver dans une telle position en tant qu’infirmière professionnelle est un privilège.

Soins oraux
L’aspect affectif de cette relation interpersonnelle attire une autre hypothèse qui sous-tend ce domaine de pratique. Le patient en phase terminale et déshydraté dans le cadre d’un hôpital de soins aigus peut présenter des symptômes de sécheresse buccale.15 Fournir des soins buccaux peut être apaisant pour le patient, s’il le tolère. Les besoins perçus de réhydratation pour aider à soulager ces symptômes sont souvent au premier plan dans l’esprit de la famille et des amis proches.

L’hydratation peut symboliser l’essence des soins et de la compassion pour les parents et les familles concernés. Cependant, dans la société moderne, l’accent est mis sur l’action et non sur l’acceptation. Pour les proches, il est parfois plus facile de s’inquiéter des choses que l’on fait au patient, comme les perfusions, que de la mort imminente. Le dilemme résultant auquel est confronté l’infirmier peut le pousser à remettre en question ses croyances personnelles, ses systèmes de valeurs et ses normes professionnelles.

Tout infirmier professionnel s’efforce de faire en sorte que le patient mourant reçoive la meilleure norme de soins possible. Si les infirmières examinent de manière critique ces philosophies qui donnent une orientation aux pratiques infirmières actuelles, des normes de soins améliorées peuvent être élaborées pour s’assurer qu’en tant qu’infirmières, nous pouvons être de véritables défenseurs de nos patients.

Michelle Donnelly est une infirmière clinicienne gestionnaire à l’hôpital général de Letterkenny

1. Henderson V. The Nature of Nursing : a definition and its implications for practice, research and education. New York : Macmillan, 1966
2. Chalmers A. Quelle est cette chose appelée science ? (2ème édition) Milton Keynes. Open University Press, 1982
3. Giddens A. Sociology.4th edition Oxford Polity Press, 1993
4. Printz LA. Le refus de l’hydratation chez les malades en phase terminale : est-il valable ? Geriatric Medicine 1988 ; 19(4) : 81
5. Whall A. L’influence du positivisme logique sur la pratique infirmière, Image : J Nurse Scholarship 1989 ; 21 : 243-245
6. Popper K. Conjectures et réfutations : The Growth of Scientific Knowledge, New York : Harper and Row, 1965
7. Closs S.J. What’s so awful about science ? Nurse Researcher 1994 ; 2(2) : 69-83
8. Haas F. Dans l’intérêt du patient ? La déshydratation chez les patients mourants. Professional Nurse 1994 ; 10(2) : 82-87
9. Dolan MB. Une autre infirmière d’hospice dit. Nursing 1983 ; 13(1) : 51
10. Parse RR. Science des soins infirmiers : Principaux paradigmes, théories et critiques. Philadelphie : WB Saunders, 1987
11. Daly WM. La pensée critique comme résultat de la formation en soins infirmiers. Qu’est-ce que c’est ? Pourquoi est-elle importante pour la pratique des soins infirmiers ? J Advanced Nursing 1998 ; 28(2) : 323-331
12. George J. Théories infirmières : La base de la pratique professionnelle. 4ème édition. Englewood Cliffs : Prentice Hall, 1995
13. Omery A. La phénoménologie : une méthode de recherche en soins infirmiers. Advances in Nursing science, 1983 ; 5(2) : 49-63
14. Goding, Edwards. La pratique fondée sur des données probantes. Nurse Researcher 2002 ; 9(4) : 45-57
15. Oliver D. Déshydratation terminale. Lancet 1984 ; 8430, 2 : 631

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