Sapien Valve : Passé, présent et futur

La sténose aortique (SA) reste la forme la plus courante de cardiopathie valvulaire acquise par l’adulte dans les pays développés, dont la prévalence augmente avec l’âge.1 Le remplacement valvulaire aortique chirurgical (SAVR) a été le traitement standard pour les patients atteints de SA symptomatique sévère, améliorant la survie et les symptômes. Cependant, depuis le traitement du premier patient avec une prothèse par cathéter en 2002, le domaine du remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVR) a connu une croissance exponentielle. Avec deux prothèses disponibles dans le commerce aux États-Unis (la famille de valves Sapien et le dispositif CoreValve) et de nombreuses autres en cours d’essais cliniques, le domaine continue de se développer. Cet article décrit l’état actuel et les itérations futures de la famille de prothèses Sapien.

VALVE SAPIEN

La valve Sapien est une bioprothèse à trois feuillets en péricarde bovin montée sur un stent en acier inoxydable extensible par ballonnet (figure 1A). Le cadre de l’endoprothèse est doté d’une jupe interne en tissu de polyéthylène téréphtalate (PET) placée du côté ventriculaire et couvrant la moitié du cadre, ce qui limite l’expansion de l’endoprothèse et diminue l’insuffisance paravalvulaire. En raison de l’absence d’anneau de couture, la valve est surdimensionnée par rapport à l’anneau aortique pour assurer la stabilité post-déploiement. Elle est disponible en deux tailles : une valve de 23 mm avec une hauteur de stent de 14,5 mm, et une valve de 26 mm avec une hauteur de stent de 16 mm. Les tests sur banc d’essai ont démontré sa durabilité pendant plus de 10 ans. La valve Sapien offre une surface d’orifice effective plus importante et un meilleur profil hémodynamique que les valves correspondantes implantées par voie chirurgicale, mais présente une incidence plus élevée d’insuffisance paravalvulaire.2 Elle est posée par une approche transfémorale (TF) avec le cathéter rétroflex ou par une approche transapicale (TA) avec le système de pose Ascendra. Il a fait l’objet d’une évaluation approfondie dans plusieurs registres internationaux et dans un vaste essai clinique randomisé. Les résultats de certains essais importants sont résumés ci-dessous.

Essai PARTNER

L’essai randomisé multicentrique PARTNER US3 a conduit à l’approbation de la valve Sapien par la Food and Drug Administration américaine (figure 2). Le critère d’évaluation principal de l’essai PARTNER était le décès, toutes causes confondues, à un an. Entre mai 2007 et août 2009, des patients de 25 centres souffrant de SA symptomatique sévère ont été recrutés dans deux groupes de traitement : (1) la cohorte A, qui a randomisé 699 patients présentant un risque chirurgical élevé (score de la Society of Thoracic Surgeons > 10%) pour un SAVR traditionnel ou un TAVR (TA ou TF) ; et (2) la cohorte B, qui a randomisé 358 patients atteints de SA sévère et jugés inopérables pour un traitement médical optimal (y compris une valvuloplastie aortique par ballonnet) ou un TAVR TF. Dans la cohorte inopérable, la mortalité toutes causes confondues (30,7 % vs 50,7 % ; P < .001), la mortalité cardiovasculaire (19,6 % vs 41,9 % ; P < .001), les hospitalisations répétées (22,3 % vs 44.1 % ; P < .001) et le critère composite de décès ou d’hospitalisation répétée (42,5 % vs 71,6 % ; P < .001) ont été observés moins souvent chez les patients qui ont été randomisés pour le TAVR. Au cours du suivi, il n’y a eu aucun signe de dégénérescence de la prothèse valvulaire ou de resténose à 2 ans.4 Lors du suivi à 5 ans, l’avantage du TAVR par rapport au traitement médical a persisté.5 Les symptômes d’insuffisance cardiaque étaient moins graves chez les patients traités par TAVR, mais ils présentaient également une incidence plus élevée de complications vasculaires majeures (16,2 % contre 1,1 % ; P < .001), d’hémorragies majeures (22,3 % contre 11,2 % ; P < .001), ainsi que d’accidents vasculaires cérébraux majeurs (5,0 % contre 1,1 % ; P = .06). À la suite de cet essai, le TAVR est devenu la nouvelle norme de soins chez les patients atteints de SA sévère qui ne conviennent pas au SAVR.

Les résultats de la cohorte opératoire à haut risque2 ont démontré une différence statistiquement non significative dans la mortalité toutes causes confondues à 30 jours (3,4 % contre 6,5 % ; P = 0,07), 1 an (24,2 % contre 26,8 %), 2 ans (33,9 % contre 35 %) et 3 ans (44,2 % contre 44,8 %) de suivi6,7. Bien que les taux de tous les événements neurologiques aient été plus élevés après TAVR à 30 jours et à 1 an (5,5 % vs 2,4 % et 8,3 % vs 4,3 %, respectivement ; P < 0,05), les taux d’accidents vasculaires cérébraux majeurs n’étaient pas significativement différents entre TAVR et SAVR à 30 jours (3,8 % vs 2,1 % ; P = 0,2) ou à 1 an (5,1 % vs 2,4 % ; P = 0,07). Il convient de noter que le taux d’AVC était plus élevé dans la cohorte TAVR TA, car ces patients présentaient une maladie grave des vaisseaux périphériques et étaient donc exposés à un risque accru d’AVC8. Il y avait d’autres différences importantes dans les risques périprocéduraux entre les deux groupes, notamment un plus grand nombre de complications vasculaires majeures 30 jours après le TAVR (11 % vs 3.2 % ; P < .001) et davantage d’hémorragies majeures (19,5 % vs 9,3 % ; P < .001) et de fibrillation auriculaire nouvellement apparue (16 % vs 8,6 % ; P = .006) après la RVA. L’amélioration des symptômes était similaire après TAVR et SAVR et s’est maintenue à 3 ans dans les deux groupes9.

D’après ces résultats, le TAVR est apparu comme une alternative viable au SAVR chez les patients à haut risque, le choix étant guidé par la décision de l’équipe cardiaque interdisciplinaire.

Registre canadien

L’expérience multicentrique canadienne de 339 patients ayant subi une TAVR entre 2005 et 2009 a été publiée en 2012.10 Parmi les 335 patients ayant subi une TAVR, quatre ont reçu la valve Cribier-Edwards, 275 la valve Sapien et sept la valve Sapien XT. Après un suivi moyen de 42 ± 15 mois, 188 patients (55,5 %) sont décédés ; 36 (10,4 %) sont décédés dans les 30 jours suivant l’intervention et 152 (44,8 %) sont décédés pendant la période de suivi. La maladie pulmonaire obstructive chronique, la maladie rénale chronique, la fibrillation auriculaire et la fragilité étaient des prédicteurs univariés de la mortalité tardive. Aucune détérioration structurelle ou hémodynamique de la valve n’a été constatée. Ce registre a mis en évidence que la valve était durable pendant la période de suivi de 4 ans et que les caractéristiques spécifiques au patient prédisaient la mortalité tardive. La régurgitation aortique légère était stable et n’a pas affecté la fonction ventriculaire gauche. Enfin, 89 % des patients n’ont présenté aucun symptôme ou des symptômes minimes (classe I/II de la New York Heart Association) pendant le suivi.

Registre SOURCE

Le registre SOURCE (Edwards Sapien Aortic Bioprosthesis European Outcome), qui comprenait 1 123 patients consécutifs à haut risque ayant subi une TAVR TF et TA dans 32 centres en Europe, a été créé pour la surveillance post-commercialisation. Le succès global de la procédure était de 93,8 %, avec des taux de mortalité à 30 jours de 6,3 % et 10,3 % pour les approches TF et TA, respectivement. Au cours du suivi, on a constaté une nette amélioration de l’état fonctionnel, des symptômes et de la survie. Les résultats du registre ont soutenu l’expansion progressive de cette technologie dans les centres qui étaient formés et équipés de manière appropriée.11

VALVE SAPIEN XT

Le dispositif de nouvelle génération, Sapien XT (figure 1B), est une version modifiée et améliorée de la prothèse Sapien qui a été commercialisée en Europe en 2009 et approuvée aux États-Unis en juin 2014. Elle consiste en une endoprothèse en chrome cobalt, expansible par ballonnet, avec une valve intégrée en tissu bovin à trois feuillets et une jupe interne en tissu du côté ventriculaire. Les modifications apportées au matériau et à la conception du stent, ainsi que la possibilité de monter la valve sur le ballon de déploiement à l’intérieur de l’aorte abdominale, ont permis d’obtenir un système de pose plus petit. L’implantation d’une valve TF utilise le cathéter NovaFlex, qui permet un passage sûr autour de la crosse aortique grâce à son cône de nez déviable et utilise une gaine extensible (e-sheath) qui minimise la taille de l’artériotomie. La pose TA et transaortique est possible grâce au système de pose Ascendra+, qui est optimisé pour un seul opérateur. La prothèse Sapien XT est disponible en trois tailles de valve : 23, 26 et 29 mm, ce qui permet de traiter les patients dont l’annulaire aortique est compris entre 18 et 27 mm (tableau 1). Les résultats des principales publications sont résumés dans les sections suivantes.

Essai PARTNER II

L’objectif de l’essai PARTNER II est de comparer la sécurité et l’efficacité de la valve Sapien XT avec le système de pose NovaFlex par rapport à la valve Sapien dans un essai contrôlé randomisé. Il comporte deux bras : (1) une cohorte inopérable, qui a randomisé les patients entre Sapien XT et Sapien via une approche TF ; et (2) une cohorte à risque modéré, qui a randomisé les patients entre SAVR et TAVR avec la Sapien XT et a inclus l’approche TA, transaortique ou TF (Figure 3). En plus de ces populations, il existe d’autres registres imbriqués non randomisés pour la population inopérable : petit vaisseau inopérable, TA inopérable, valve dans la valve, transaortique, Sapien XT TF de 29 mm, Sapien XT TA de 29 mm et Sapien 3 de 20 mm. Le critère d’évaluation principal de la cohorte inopérable est un critère composite de décès, d’accident vasculaire cérébral invalidant et de ré-hospitalisation. À 30 jours, il n’y avait pas de différence significative dans l’incidence du critère composite (P = 0,6) avec la Sapien XT ; cependant, les événements vasculaires majeurs étaient plus fréquents avec la valve Sapien (15,5 % contre 9,6 % ; P = 0,04). La Sapien XT n’était pas inférieure à la valve Sapien et présentait des performances hémodynamiques similaires.12 La prothèse de 29 mm présentait des performances similaires dans les registres non randomisés.

SOURCE XT

Dans le registre SOURCE XT, 2 166 patients ont subi une TAVR avec la valve Sapien XT dans 93 sites de 17 pays européens. Dans le registre, les voies d’accès utilisées étaient les suivantes : 62,7 % TF, 33,3 % TA, 3,7 % transaortique et 0,3 % transsubclavière. Le taux de mortalité à un an, toutes causes confondues, était de 16,7 %. La majorité des patients souffraient d’une régurgitation aortique faible à modérée, et seulement 6 % d’entre eux présentaient une EI modérée/sévère. La majorité d’entre eux appartenaient également à la classe NYHA I/II et présentaient une amélioration des indices de qualité de vie.

VALVE SAPIEN 3

La valve Sapien 3 est la dernière itération de la famille des valves Sapien conçue pour minimiser l’insuffisance aortique et réduire le diamètre du système de délivrance. La partie d’entrée de la valve est dotée d’une manchette en tissu PET en plus d’une jupe interne pour minimiser la fuite paravalvulaire. Elle présente un profil serti plus petit et une armature de stent plus longue que les valves Sapien de première et deuxième générations. La plus grande longueur de l’armature empêche le prolapsus du feuillet natif et permet un meilleur positionnement lors du déploiement. La prothèse est dotée d’une armature en chrome cobalt avec de larges angles d’entretoise offrant un profil de délivrance bas et une géométrie d’armature améliorée pour une plus grande résistance radiale (figure 1C). Il est disponible en quatre tailles (20, 23, 26 et 29 mm), élargissant ainsi l’éventail des patients éligibles pour le TAVR. Les dispositifs de 20, 23 et 26 mm sont posés à l’aide d’une gaine e de 14 F, et le dispositif de 29 mm est posé à l’aide d’une gaine e de 16 F. Le système de pose pour la voie TF (Commander) est plus souple que le NovaFlex+ et possède un point de flexion distal qui permet un alignement plus coaxial de la valve, notamment dans la racine aortique horizontale. Le ballonnet est doté d’un marqueur central qui est positionné au niveau du plan annulaire lors du déploiement. Le nouveau système Certitude pour l’approche transaortique et TA est plus ergonomique pour une utilisation par un seul opérateur et un meilleur contrôle pendant le déploiement de la valve. Il utilise une gaine de 18 F pour les valves de 23 et 26 mm et une gaine de 21 F pour la valve de 29 mm (tableau 2).

Etude initiale

Les études de faisabilité initiales ont montré un succès procédural de 100 % et qu’aucun patient n’a présenté une IA plus que légère. Il n’y a pas eu d’hémorragie, d’accident vasculaire cérébral, de décès ou de complications vasculaires à 30 jours. Un patient (6,4 %) a nécessité l’implantation d’un stimulateur cardiaque permanent. Les tomodensitométries réalisées après l’intervention ont montré que la valve était systématiquement symétrique et circulaire.13

Essai Sapien 3

L’essai Sapien 3 a recruté 150 patients sur 15 sites en Europe et au Canada. Soixante-quatre pour cent des patients ont subi une TAVR par TF, et 36 % ont subi un accès alternatif (transaortique ou TA). Le taux d’AVC dans le groupe avec accès alternatif était de 10,8 %. Il n’y a pas eu de mortalité liée à l’accès vasculaire au cours de cette étude. Le TAVR TF a présenté le plus faible taux de mortalité à 30 jours (2,3 %), aucun accident vasculaire cérébral invalidant et un accès percutané total et une fermeture à 96 %. La régurgitation paravalvulaire était absente ou nulle chez 74,3 % des patients, légère chez 22,1 % et modérée chez 3,5 %, et aucun patient ne présentait de régurgitation grave. En outre, 93,3 % des patients étaient en classe NYHA I/II à 30 jours. Le taux de stimulateurs cardiaques (13,3 %) était toutefois plus élevé que celui rapporté avec les valves expansibles par ballonnet. Cela a été attribué à une implantation plus faible de la valve au début de l’essai (tableau 3).14

PARTNER II S3i

Il existe des cohortes non randomisées de l’essai PARTNER II qui évaluent la valve Sapien 3 dans deux sous-ensembles différents : (1) risque intermédiaire (S3i), dans lequel 1 076 patients d’un registre non randomisé de patients à risque intermédiaire atteints de SA sévère sont comparés aux données historiques de SAVR ; et (2) risque élevé ou inopérable (S3HR), dans lequel 583 patients d’un registre non randomisé de patients à risque élevé/inopérables atteints de SA sévère sont comparés aux données historiques de la valve Sapien.

Les résultats à trente jours des cohortes à risque élevé et intermédiaire traitées avec la valve Sapien 3 ont été présentés lors du congrès de l’American College of Cardiology à San Diego. La mortalité observée à 30 jours était de 2,2 % dans la cohorte à haut risque et de 1,1 % dans la cohorte à risque intermédiaire, ce qui était nettement inférieur à la mortalité attendue selon le calculateur de risque de la Society of Thoracic Surgeons, qui était de 8,6 % et 5,3 %, respectivement. Le taux d’accident vasculaire cérébral était le plus faible rapporté jusqu’à présent dans les essais de TAVR à ballonnet extensible. À 30 jours, 3,7 % des patients présentaient une insuffisance paravalvulaire plus que légère.

VALVE CENTERA

La valve Centera (Edwards Lifesciences) est une valve à folioles en péricarde bovin, à cadre en nitinol, auto-expansible (figure 1D) avec une jupe en PET, disponible en tailles de 23 et 26 mm. Le cadre auto-expansible permet un repositionnement et un retrait partiel de la valve. Elle peut être mise en place par une approche TF ou sous-clavière à l’aide de gaines électroniques 14F. La hauteur de la valve est plus courte que celle des autres valves auto-expansibles, ce qui permet un autocentrage et une protrusion ventriculaire minimale. Elle peut être réchauffée et repositionnée jusqu’à ce que 70 % de la valve soit déployée. La livraison consiste en un cathéter et une poignée motorisée détachable. Le système est conçu pour un déploiement ou une rétraction contrôlés de la valve par un seul opérateur. Le déploiement final est effectué sous stimulation rapide, et la valve est libérée en appuyant sur un seul bouton. Binder et al ont rapporté avoir utilisé la valve Centera chez 15 patients pour une sténose aortique sévère symptomatique.15

La valve a été implantée avec succès dans tous les cas, et aucun n’a nécessité la mise en place d’une seconde valve. La régurgitation paravalvulaire à 30 jours était nulle ou triviale chez 23%, légère chez 69% et modérée chez 8%. La survie était de 87 % à 30 jours et de 80 % à 1 an. Tous les patients étaient en classe I ou II de la NYHA à 1 an. Cependant, quatre patients (27 %) ont dû être implantés avec un stimulateur cardiaque, un taux comparable à celui des autres valves auto-expansibles. L’essai européen de marquage CE est actuellement en cours.

CONCLUSION

Le domaine du TAVR a considérablement évolué. Les améliorations apportées à la conception des valves, à la sélection des patients et au dimensionnement des valves ont permis de réduire l’incidence des accidents vasculaires cérébraux post-procédure, de l’insuffisance paravalvulaire et des complications vasculaires. Les résultats de l’essai PARTNER II et du registre d’accès continu S3 sont attendus avec impatience pour montrer comment cette technologie se compare à l’alternative chirurgicale chez les patients à risque intermédiaire. Au fur et à mesure que nous identifions les caractéristiques des patients et des dispositifs qui conduisent à un taux de complications procédurales plus faible et à une meilleure réussite de la procédure, nous serons en mesure d’individualiser le type de prothèse sélectionné pour chaque patient.

Ravinder Singh Rao, MD, fait partie de la division de cardiologie de la faculté de médecine de l’université Washington à St. Louis, dans le Missouri. Il a déclaré n’avoir aucun intérêt financier lié à cet article.

Hersh Maniar, MD, est avec la division de la chirurgie cardiaque, Washington University School of Medicine à St. Louis, Missouri. Il a déclaré ne pas avoir d’intérêts financiers liés à cet article.

Alan Zajarias, MD, est avec la division de cardiologie, Washington University School of Medicine à St. Louis, Missouri. Il a déclaré être consultant pour Edwards Lifesciences et membre du comité directeur de l’essai PARTNER. Le Dr Zajarias peut être joint à l’adresse [email protected].

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