Abstract
Objectif. Évaluer le taux de récidive des sténoses urétrales bulbaires gérées par uréthrotomie interne à vision directe au couteau froid et injection de corticostéroïdes à haute dose. Méthodes. 28 patients présentant des sténoses urétrales bulbaires ont subi une urétrotomie interne à vision directe avec injection de triamcinolone à haute dose dans le tissu péri-urétral et ont été suivis pour récidive. Résultats. Notre cohorte avait un âge moyen de 60 ans et une longueur moyenne de sténose de 1,85 cm. 71 % des patients avaient déjà subi plusieurs procédures de sténose urétrale, avec une moyenne de 5,7 procédures chacune. La modification de notre technique d’injection de corticostéroïdes à forte dose a permis d’obtenir un taux de récidive de 29 % après un suivi moyen de 20 mois, avec un faible taux d’infections des voies urinaires. Chez les patients dont le traitement a échoué, le délai moyen de récidive de la sténose était de 7 mois. Les patients qui ont été traités avec succès présentaient des scores internationaux de symptômes de la prostate significativement meilleurs à 6, 9 et 12 mois. Il n’y avait pas de différence significative dans la vitesse d’écoulement maximale sur l’uroflowmétrie au dernier suivi, mais il y avait une différence significative dans la durée du suivi (). Conclusions. L’injection de corticostéroïdes à haute dose au moment de l’urétrotomie interne à vision directe est une procédure sûre et efficace pour retarder la récidive anatomique et symptomatique des sténoses urétrales bulbaires, en particulier chez ceux qui sont de mauvais candidats à l’urétroplastie.
1. Introduction
Les données épidémiologiques suggèrent que les patients atteints de sténoses urétrales présentent le plus souvent des plaintes mictionnelles telles qu’un jet faible (49%) et une vidange incomplète (27%) et que les principales causes sont idiopathiques, iatrogènes (procédures endoscopiques, cathétérisme, prostatectomie, curiethérapie et réparation de l’hypospadias) et traumatiques . La gestion de la sténose urétrale va des procédures couramment pratiquées telles que la dilatation urétrale et l’urétrotomie interne à des procédures reconstructives plus définitives telles que l’urétroplastie ou même la diversion urinaire dans un effort pour prévenir les complications des sténoses non traitées.
À l’heure actuelle, les procédures les plus couramment employées pour le traitement des sténoses urétrales sont la dilatation et l’urétrotomie interne . Des études ont démontré qu’il n’y a pas de différence significative entre la dilatation et l’urétrotomie interne en termes de complications ou de taux d’échec . La décision d’employer une technique plutôt que l’autre est souvent basée sur la préférence du clinicien et la localisation de la sténose.
Bien que ces procédures puissent être effectuées relativement rapidement dans un cadre ambulatoire, l’une des principales préoccupations est le taux élevé de récidive lors du suivi à long terme. Les données historiques montrent que les taux de récidive pour les sténoses de 2 à 4 cm sont de 50 % dans les 12 mois suivant l’urétrotomie . Pansadoro et Emiliozzi ont démontré qu’avec un suivi à long terme, une urétrotomie unique avait un taux de récidive de 68% . Le même groupe a démontré que les personnes présentant des sténoses plus longues (>1 cm), une lumière étroite (<15 français) ou des antécédents d’interventions antérieures sont plus susceptibles de récidiver après une urétrotomie.
Une solution proposée pour diminuer les taux de récidive des sténoses est l’utilisation d’injections adjuvantes de corticostéroïdes, qui ont été utilisées pour inhiber la formation de cicatrices. Les injections de corticostéroïdes ont été utilisées dans d’autres spécialités, notamment en dermatologie pour les troubles cutanés hyperplasiques et hypertrophiques, en gastroentérologie pour les sténoses œsophagiennes et en oto-rhino-laryngologie pour les sténoses laryngées.
Deux études ont fait état d’une amélioration des taux de perméabilité et d’un retard de la récidive des sténoses avec l’IVC et l’injection de stéroïdes par rapport à l’IVC seul . Ces études ont utilisé l’injection périurétrale de triamcinolone à une dose de 40 mg après urétrotomie. Nous avons émis l’hypothèse que l’IVCU des sténoses urétrales bulbaires avec une dose intralésionnelle plus élevée de triamcinolone (320 mg) peut retarder de manière significative la récurrence des sténoses urétrales.
2. Matériel et méthodes
Nous avons examiné notre base de données approuvée par le conseil d’examen institutionnel des patients ayant subi une IVCU par un seul chirurgien (L. L. Yeung). Tous les patients ayant subi une IVC ou une dilatation et une injection de corticostéroïdes pour des sténoses urétrales bulbaires ont été inclus dans notre étude. Les patients qui n’ont pas été suivis pendant au moins 6 mois, ceux qui présentaient des sténoses urétrales péniennes ou ceux qui présentaient des sténoses multiples ont été exclus. Chaque patient a été évalué en préopératoire par cystoscopie et urétrogramme rétrograde pour définir la longueur et l’emplacement de la sténose et s’est vu proposer par la suite une urétroplastie, une IVC avec injection de stéroïdes ou une dilatation avec injection de stéroïdes en fonction de l’emplacement et de la longueur de la sténose.
Notre protocole de suivi était tous les 3 mois pendant la première année, tous les 6 mois pendant la deuxième année, puis tous les ans avec le score international des symptômes de la prostate (IPSS) et l’uroflowmétrie et le résidu post-mictionnel. Afin d’établir une mesure objective des résultats, nous avons défini la réussite du traitement comme une vitesse d’écoulement maximale supérieure à 15 ml/sec sur l’uroflowmétrie. Les patients qui ont effectué un autocathétérisme intermittent propre en préopératoire pour une vidange incomplète de la vessie due à une défaillance myogénique ont été considérés comme un succès s’ils étaient toujours capables d’effectuer un autocathétérisme sans difficulté lors du suivi. Pour ceux dont les résultats de l’uroflowmétrie étaient équivoques, une cystoscopie a été réalisée pour évaluer la récidive. L’échec de l’IVC a été défini par la nécessité d’une intervention urétrale ultérieure (c’est-à-dire urétroplastie, dilatation et IVC).
L’urétrotomie a été réalisée à l’aide d’un uréthrotome Sachse (Karl Storz, États-Unis) en effectuant des coupes radiales à travers la sténose aux positions 12, 3, 6 et 9 heures. La dilatation urétrale a été effectuée à l’aide de dilatateurs Amplatz (Cook Medical, USA) jusqu’à 26 F. Une aiguille d’injection cystoscopique Williams 23 G (Cook Medical, USA) a été utilisée pour injecter 1 ml (40 mg) de triamcinolone à chaque site tous les 5-10 mm de manière circonférentielle dans des quadrants sur la longueur de la sténose incisée. L’Inflateur Encore 26 (Boston Scientific, USA) a été utilisé pour fournir une pression positive afin de faciliter l’injection des stéroïdes dans la sténose et d’assurer une administration précise de la dose. Bien qu’un total de 10 ml de triamcinolone (concentration de 200 mg/5 ml) ait été disponible pour l’injection, 8 ml (320 mg) ont été injectés après avoir pris en compte les déchets à l’intérieur de l’aiguille d’injection et de la tubulure de l’inflateur de pression.
3. Résultats
Dans notre cohorte, nous avons pu identifier vingt-huit patients avec une seule sténose urétrale bulbaire qui avaient un suivi d’au moins 6 mois après leur procédure initiale (tableau 1(A)). Comme nos patients proviennent d’un centre de soins tertiaires, notre cohorte a tendance à être plus âgée, avec une moyenne de 60 ans ; 71 % avaient déjà subi des interventions (urétrotomie, dilatation ou urétroplastie) et avaient en moyenne 5 à 6 interventions antérieures. Notre cohorte présentait un risque élevé de récidive sur la base de ces caractéristiques. Les patients présentant des sténoses plus longues (>1 cm) ou récurrentes inclus dans notre étude ont soit refusé l’urétroplastie, soit n’étaient pas des candidats chirurgicaux pour des procédures reconstructives.
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Comme on le voit dans le tableau 1(B), la majorité des sténoses étaient iatrogènes (32 % radio-induites, 28 % résultant d’interventions endoscopiques antérieures et 11 % d’un cathétérisme traumatique). Les autres patients ont subi un traumatisme pelvien ou n’ont pas eu de cause identifiable. Notre cohorte n’a connu qu’un taux de récidive de 29 % avec 20 mois de suivi (tableau 1(C)). Les échecs avaient tendance à récidiver tôt, avec un délai moyen de récidive de 7 mois. Alors que 14 % des patients ont été traités pour une infection des voies urinaires inférieures (tableau 1(D)), aucune autre complication significative n’a été notée.
Notre étude suggère que les patients qui ont échoué au traitement par DVIU avaient un plus grand nombre d’interventions antérieures et une plus grande longueur des sténoses, bien que la signification statistique n’ait pas été atteinte dans notre échantillon (tableau 2). Nous avons pu recueillir des données sur la vitesse d’écoulement maximale chez 19/20 patients ayant subi avec succès un traitement par DVIU et chez 5/8 patients ayant échoué le traitement par DVIU. Les données incomplètes étaient principalement dues à la perte de suivi, à la présence de tubes sus-pubiens et à l’absence d’envie d’uriner. Dans l’ensemble, aucune différence significative () dans la dernière vitesse d’écoulement maximale enregistrée n’a été constatée chez les patients ayant été traités avec succès (14,90 ml/sec) par rapport à ceux ayant échoué le traitement (13,06 ml/sec). Cependant, il y avait une différence significative () dans la durée du suivi, les patients traités avec succès ayant été vus en moyenne 500,11 jours après le traitement, tandis que les patients dont le traitement a échoué ont été vus en moyenne 143,80 jours après le traitement. En outre, l’analyse de l’IPSS représentée dans la figure 1 montre qu’il y avait une tendance générale de diminution du score IPSS aux 5 points de temps (3, 6, 9, 12 et 18 mois) avec une signification statistique à 6, 9 et 12 mois.
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4. Discussion
L’injection de stéroïdes a également été utilisée pour diminuer la récurrence des cicatrices dans d’autres domaines de la médecine. Des études sur la cicatrisation des muqueuses buccales suggèrent qu’il y a une cicatrisation plus rapide et sans cicatrice dans les plaies muqueuses par rapport aux plaies dermiques en raison des différences d’expression des composants de la matrice extracellulaire, des médiateurs immunitaires et des médiateurs profibrotiques, ainsi que des différences structurelles dans les vaisseaux sanguins, les cellules souches mésenchymateuses et le taux de prolifération des fibroblastes . On suppose que les stéroïdes réduisent la formation de cicatrices en diminuant le taux de synthèse du collagène dans les fibroblastes pendant le processus de cicatrisation, ce qui pourrait être le mécanisme par lequel l’injection de stéroïdes après une urétrotomie retarde la récidive de la sténose urétrale. Différentes doses et méthodes d’administration ont été utilisées pour les stéroïdes dans la gestion des sténoses urétrales. La modification de notre technique utilise des doses plus élevées d’injection de triamcinolone après l’IVC et un mécanisme précis d’administration. De fortes doses de stéroïdes (400 mg) ont déjà été utilisées dans la vessie pour le traitement de la cystite interstitielle de sous-type ulcère de Hunner, sans aucune complication. D’autres études randomisées sont nécessaires pour déterminer la dose idéale de stéroïdes.
L’IVC est une procédure simple et efficace pour la gestion des sténoses urétrales courtes. Cependant, la récidive de la sténose est un problème important après l’IVC, en particulier pour les sténoses plus longues et récurrentes. Nous avons évalué l’efficacité de l’IVC avec une dose plus élevée de stéroïdes intralésionnels pour tous les patients qui ne pouvaient ou ne voulaient pas subir une urétroplastie, indépendamment de la longueur de la sténose, des interventions antérieures ou de l’étiologie.
Des études antérieures sur l’injection de stéroïdes intralésionnels après l’IVC ont également démontré des taux de réussite significativement améliorés et une récidive de la sténose retardée par rapport à l’IVC seul. Un essai contrôlé randomisé sur cinquante patients masculins a montré une diminution des taux de récidive dans le groupe triamcinolone 40 mg (21,7 %) par rapport au groupe témoin (50 %) après une durée moyenne de suivi de mois . Une autre étude en double aveugle, randomisée et contrôlée par placebo, portant sur 70 patients, a montré que le groupe triamcinolone par rapport au groupe témoin présentait une diminution significative du délai de récidive, de mois en mois, sans que l’injection de stéroïdes n’entraîne de complications. La première étude n’incluait que des patients présentant des sténoses urétrales bulbaires et la dernière étude incluait 61,42 % de sténoses bulbaires et 28,57 % de sténoses péniennes. Ces deux études ne portaient que sur des patients présentant des rétrécissements courts et n’ayant subi aucune intervention préalable. Une autre revue systématique publiée récemment a montré que, chez 203 patients répartis sur 8 études, l’IVC avec corticostéroïdes a permis de réduire de manière statistiquement significative le délai de récidive par rapport à l’IVC seul (10,14 contre 5,07 mois, ) .
Dans notre établissement, les patients identifiés pour notre cohorte étaient basés sur des preuves antérieures approuvant l’utilisation d’un SSPI supérieur à 15 et d’une vitesse d’écoulement maximale inférieure à 15 mL/sec comme paramètres permettant de maximiser la sensibilité (91 %) et la spécificité (72 %) afin de détecter le plus d’hommes présentant des sténoses tout en excluant une partie importante de ceux qui ne sont pas malades pour éviter d’autres tests invasifs . Notre cohorte fournit davantage de preuves concernant l’efficacité de l’injection intralésionnelle de stéroïdes après une IVC en démontrant un faible taux de récidive (29 %) avec une durée moyenne de suivi de 20 mois chez des patients ayant subi en moyenne 5,7 procédures antérieures. Par rapport aux données historiques sur les patients n’ayant subi aucune intervention antérieure, Steenkamp et al. (40 % pour les sténoses de moins de 2 cm, 50 % pour les sténoses de 2 à 4 cm et 75 % pour les sténoses de plus de 4 cm à 12 mois) et Pansadoro et Emiliozzi (68 % pour l’ensemble et 89 % pour les sténoses urétrales bulbaires après un suivi médian de 98 mois) ont montré un taux de récidive plus élevé après une urétrotomie unique. Nous sommes en mesure de démontrer une bonne efficacité avec une injection de stéroïdes à plus forte dose, en particulier chez les patients présentant des sténoses longues et récurrentes. Parmi les 7 patients, soit 25 % de la cohorte totale, qui n’avaient pas subi d’interventions antérieures sur les sténoses, tous ont été traités avec succès à une durée moyenne de suivi de 21 mois (données non présentées).
Alors que notre cohorte ne présentait pas de différence significative () dans la dernière vitesse d’écoulement maximale enregistrée chez les patients traités avec succès (14,90 ml/sec) par rapport à ceux qui ont échoué le traitement (13,06 ml/sec), il y avait une différence significative () dans la durée de suivi (500,11 jours pour les patients traités avec succès contre 143,80 jours pour les patients ayant échoué le traitement). Ces résultats suggèrent que même si le résultat fonctionnel final n’est pas forcément amélioré, un traitement réussi par DVIU et injection de stéroïdes peut réussir à retarder la récidive. Nous avons inclus toutes les données d’uroflowmétrie recueillies à la clinique afin de minimiser le biais de sélection, quel que soit le volume mictionnel. Cependant, nous reconnaissons qu’un volume mictionnel minimum d’au moins 150 ml est souvent utilisé pour éviter les résultats inexacts de l’uroflowmétrie. Parmi les patients dont l’IVC a réussi, ceux dont la vitesse d’écoulement maximale était inférieure à 15 ml/sec () avaient un volume mictionnel moyen de 109 ml, tandis que ceux dont la vitesse d’écoulement maximale était supérieure à 15 ml/sec () avaient un volume mictionnel moyen de 392 ml (). Cela suggère que l’une des raisons pour lesquelles notre cohorte ne présentait pas de différence significative dans la vitesse d’écoulement maximale peut être due à de faibles volumes mictionnels et souligne l’importance d’informer les patients de la nécessité de réaliser une uroflowmétrie lors des visites cliniques. Si l’on considère les changements dans les scores IPSS, l’IVC avec stéroïdes peut aider à réduire les symptômes secondaires aux sténoses urétrales à 6, 9 et 12 mois mais n’a pas eu un effet aussi robuste dans la période subaiguë (3 mois) et au-delà d’un an. Ces résultats soutiennent dans l’ensemble notre hypothèse selon laquelle l’IVC avec des stéroïdes peut aider à retarder la récurrence des sténoses et les symptômes, mais ne sert pas de solution permanente pour les sténoses urétrales.
Certaines limites de notre étude incluent la nature rétrospective de l’étude et le nombre limité de patients dans notre cohorte. Cependant, nous avons pu démontrer une efficacité similaire de l’IVC avec injection de stéroïdes, comme cela a été observé dans des études antérieures, bien que cette étude ait eu une population plus hétérogène avec des sténoses à haut risque de récidive. En outre, comme mentionné précédemment, les sténoses <1 cm ont été associées au taux de réussite le plus élevé . Notre cohorte d’étude comprenait des patients présentant des sténoses plus longues, allant même jusqu’à 4 cm, qui ne sont souvent pas traitées par l’IVC. En général, il n’est pas recommandé de soumettre ces patients à l’IVC en raison des faibles taux de réussite précédemment rapportés dans la littérature. Cependant, nous avons rencontré des patients qui n’étaient pas candidats à une chirurgie reconstructive et, après une discussion centrée sur le patient et des conseils appropriés sur les faibles taux de réussite pour les sténoses plus longues, les patients qui tenaient absolument à subir une IVC ont eu cette option. Une autre limite possible est l’utilisation de techniques non invasives (Uroflowmétrie et résidu post-mictionnel) pour surveiller la récurrence des sténoses. La réalisation d’une cystoscopie et/ou d’une uréthrographie rétrograde serait plus définitive pour détecter les récidives, mais ces tests sont invasifs et les patients sont soumis à un certain inconfort. Les méthodes non invasives de surveillance des sténoses avec l’uroflowmétrie et le résidu post-mictionnel sont largement acceptées parmi les urologues .
5. Conclusions
Dans notre série de patients traités par DVIU et injections de corticostéroïdes à haute dose, nous avons observé un taux de récidive de seulement 29% avec un suivi moyen de 20 mois. L’IVC avec des corticoïdes à forte dose semble être utile même chez ceux qui ont subi plusieurs interventions antérieures et ceux qui présentent des sténoses urétrales bulbaires plus longues. En outre, l’utilisation de corticostéroïdes à forte dose n’a pas été associée à des effets secondaires indésirables importants. L’IVC avec injections de corticostéroïdes à forte dose devrait être envisagée dans l’algorithme de traitement des rétrécissements bulbaires de l’urètre, en particulier pour les hommes qui ne veulent ou ne peuvent pas subir une urétroplastie. De futurs essais de contrôle randomisés sont nécessaires pour confirmer ces résultats.
Conflit d’intérêts
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts à divulguer.
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