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Introduction

Souvent, l’examen endoscopique du duodénum révèle l’aspect nodulaire de la muqueuse sur une surface variable.

Les nodules duodénaux sont souvent bénins et ont pour substrat une glande hypertrophique de Brunner, une métaplasie ou une hétérotipie de la muqueuse gastrique, ainsi qu’une hyperplasie des structures duodénales/nodules lymphoïdes.

Nous présentons le cas d’un patient présentant une muqueuse bulbaire d’aspect nodulaire, identifiée par endoscopie digestive haute et par chromoendoscopie virtuelle de type FICE (Fujinon Intelligent Color Enhancement).

Cas

Un patient de 43 ans aux antécédents d’ulcère duodénal et de reflux gastro-œsophagien s’est adressé à notre service pour des douleurs abdominales au niveau de l’épigastre et de l’hypochondre droit. L’échographie abdominale n’a pas trouvé de modifications de la vésicule biliaire, de l’arbre biliaire et du pancréas.

En revanche, l’œsophago-gastro-duodénoscopie a révélé un aspect en mosaïque de la muqueuse antrale (figure 1) ainsi que des zones nodulaires dans le bulbe duodénal (figures 2-4), plus facilement visualisables par chromoendoscopie FICE – Fujinon Intelligent Color Enhancement.

Figure 1. Gastrite antrale (a-vidéoendoscopie classique, b-chromoendoscopie Fujinon)

Figure 2. Nodules duodénaux plus facilement détectés à l’examen FICE qu’en lumière blanche (a-vidéoendoscopie classique, b-chromoendoscopie FICE)

Figure 3. Muqueuse duodénale nodulaire correspondant à un îlot bulbaire d’hétérotopie gastrique (a-vidéoendoscopie classique, b-chromoendoscopie FICE)

Figure 4. Muqueuse gastrique hétérotopique au niveau du duodénum similaire aux plis (a) et aux zones gastriques (b) du corps gastrique

Les nodules histopathologiques étaient formés à partir de l’épithélium gastrique fundique (figure 5), contenant des cellules principales et pariétales (figure 6). A certains endroits était mis en évidence un infiltrat inflammatoire lymphoplasmocytaire, mais pas de colonies d’Helicobacter pylori (Figure 7).

Figure 5. Formation nodulaire constituée de muqueuse ectopique au niveau de la muqueuse gastrique (flèche rouge). Muqueuse duodénale normale (flèche verte)

Figure 6. Fragments muqueux et sous-muqueux du duodénum à l’architecture partiellement conservée et avec présence de formations nodulaires proéminentes constituées de muqueuse du corps gastrique, avec des glandes superficielles et des glandes encombrées. Rares glandes kystiques dilatées. HP négatif

Figure 7. Corion avec infiltrat inflammatoire lympho-plasmocytaire et éosinocytaire (a et b)

Suivant le patient sur un intervalle de deux ans, nous avons constaté un effet antisécrétoire relativement favorable sur les symptômes, mais persistant l’aspect endoscopique et microscopique (Figure 8).

Figure 8. Le même aspect de la muqueuse nodulaire quelques mois après l’examen précédent (a-vidéoendoscopie classique, b-chromoendoscopie FICE)

Discussion

La muqueuse gastrique hétérotopique (MGH) peut être identifiée n’importe où dans le tube digestif : langue , œsophage , duodénum , jéjunum , iléon , diverticule de Meckel , côlon, rectum , anus et vésicule biliaire . Dans le duodénum a été rapporté pour la première fois à l’autopsie (Taylor en 1927). Endoscopique décrit en 1970, est considéré comme une occurrence rare (0,5-2% de la population) de sorte que la première identification endoscopique jusqu’à présent 30-80 cas ont été signalés.

Les zones épithéliales gastriques apparaissent macroscopiquement / endoscopiquement sous la forme de nodules duodénaux isolés, certaines muqueuses nodulaires ou muqueuses duodénales avec une architecture discrètement modifiée. L’introduction de la chromoendoscopie classique (coloration intravitale) ou virtuelle (NBI, FICE, i-Scan) permet de mieux mettre en évidence le relief de la muqueuse digestive (Figure 9), y compris la muqueuse gastrique hétérotopique (par exemple au niveau de l’œsophage ou du duodénum, dans notre cas). Les images présentées dans ce document, capturées à l’aide de la technologie FICE, sont parmi les rares dans la lumière spectrale FICE.

Figure 9. Muqueuse à architecture nodulaire mieux visible par l’examen en lumière colorée (FICE)

La véritable HGM est congénitale et doit être distinguée de la métaplasie gastrique du duodénum de type antral ou de type pylorique qui sont des modalités de réponse de la muqueuse duodénale et de protection contre l’agression clorhidro-peptique, souvent associées à des lésions ulcéreuses ou inflammatoires du duodénum. Au contraire, la véritable HGM, dans la plupart des cas, semble prévenir l’ulcération et l’inflammation de la muqueuse duodénale normale environnante, par des mécanismes insuffisamment précisés mais mis en évidence statistiquement.

Les îlots muqueux hétérotopiques peuvent cependant s’enflammer (figure 10) suite à une agression chimique (chlorhydro-peptique, biliaire, médicamenteuse) ou à une colonisation par Helicobacter pylori-HP (dans notre cas HP n’a pas été identifié). Les autres complications de la muqueuse gastrique hétérotophique peuvent être l’ulcération, (Figure 11), l’hémorragie, la sténose duodénale, la perforation et (au moins théoriquement) la transformation maligne (adénocarcinome ou carcinoïde selon la lignée cellulaire atteinte), dans les zones hétérotophiques étant identifiées des cellules principales, pariétales et entérocromafines (Figure 12).

Figure 10. Petits agrégats nodulaires de lymphocytes dans le corion

Figure 11. Petites ulcérations (flèche bleue) à la surface du nodule (a-vidéoendoscopie classique, b-chromoendoscopie FICE)

Figure 12. Muqueuse du corps gastrique dans le duodénum, avec des glandes superficielles rassemblées avec un épithélium muco-sécrétoire cylindrique et des glandes encombrées limitées par des cellules spécialisées en profondeur. Rares glandes kystiques dilatées

Divulgation

Aucun conflit d’intérêt. Aucune subvention ou soutien financier.

1. Terada T (2007) Muqueuse gastrique hétérotopique du tractus gastro-intestinal : une étude histopathologique de 158 cas. Pathol Res Pract 3 : 148-150.
2. Ortiz MJ, Fay JT, Weir GT (1982) Muqueuse gastrique hétérotopique de la langue. J Oral Maxillofac Surg 40 : 667-670.
3. Neumann H, Schmidt H (2013) Advanced endoscopic imaging for characterization of heterotopic gastric mucosa in the esophagus. Elsevier GmbH.
4. Terada T (2012) Observations pathologiques du duodénum sur 615 spécimens duodénaux consécutifs : I. Lésions bénignes. Int J Clin Expathol 5 : 46-51.
5. Shousha, S, Spiller RC, Parkins RA (1983) Le duodénum endoscopiquement anormal chez les patients atteints de dyspepsie : résultats de la biopsie dans 60 cas. Histopathologie 7 : 23-34.
6. Jimenez JC, Emil S, Steinmetz B, Romansky S, Weller M (2005) Recurrent gastrointestinal tract bleeding secondary to jejunal gastric heterotopia. J Pediatr Surg 40 : 1654-1657.
7. Turck D, Bonnevalle M, Gottrand F, Farriaux JP (1990) Diagnostic endoscopique peropératoire d’une muqueuse gastrique hétérotopique dans l’iléon causant une intussusception aiguë récurrente. J Pediatr Gastroenterol Nutr 11 : 275-278.
8. Sfak-ianakis GN, Conway JJ (1981) Detection of ectopic gastric mucosa in Meckel’s diverticulum and in other aberrations by scintigraphy : I. Pathophysiologie et expérience clinique de 10 ans. J Nucl Med 22 : 647-654.
9. Iacopini F, Gotoda T, Elisei W, Rigato P, Montagnese F, et al. (2016) Muqueuse gastrique hétérotopique dans l’anus et le rectum : premier rapport de cas de dissection sous-muqueuse endoscopique et revue systématique. Gastroenterol Rep (Oxf) 4 : 196-205.
10. Colsa-Gutiérrez P, Kharazmi-Taghavi M, Sosa-Medina RD, Berrío-Obregón JI, Ingelmo-Setién A (2016) Muqueuse gastrique hétérotopique dans le rectum : Rapport d’un cas. Cir 84 : 160-163.
11. Steele SR, Mullenix PS, Martin MJ, Ormseth E, Weppler E, et al. (2004) Muqueuse gastrique hétérotopique de l’anus : un rapport de cas et une revue de la littérature. Am Surg 70 : 715-719.
12. Yasuhiro SH, Motoo S, Kazuaki T, Miri H, Satoshi F, Katoh KH (2010) Muqueuse gastrique hétérotopique dans la vésicule biliaire : Report of two cases. Surgery Today 40 : 783-787.
13. Mann NS, Mann SK, Rachut E (2000) Tissu gastrique hétérotopique dans le bulbe duodénal. J Clin Gastroenterol 30 : 303-306.