Estenose aórtica (AS) continua a ser a forma mais comum de doença cardíaca valvular adquirida no adulto nos países desenvolvidos, que aumenta em prevalência com a idade.1 A substituição da válvula aórtica cirúrgica (SAVR) tem sido a terapia padrão para pacientes com AS sintomático grave, melhorando a sobrevivência e os sintomas. No entanto, desde o tratamento do primeiro paciente com uma prótese baseada em cateter em 2002, o campo da substituição da válvula aórtica transcatérmica (TAVR) tem crescido exponencialmente. Com duas próteses comercialmente disponíveis nos Estados Unidos (ou seja, a família Sapien de válvulas e o dispositivo CoreValve) e várias outras em ensaios clínicos, o campo continua a expandir-se. Este artigo descreve o estado actual e as iterações futuras da família Sapien de próteses.
SAPIEN VALVE
A válvula Sapien é uma bioprótese trifoliar feita de pericárdio bovino que é montada num stent de aço inoxidável expansível por balão (Figura 1A). A armação do stent tem uma saia interior em tecido de polietileno tereftalato (PET) colocada no lado ventricular cobrindo metade da armação, limitando a expansão do stent e diminuindo a insuficiência paravalvular. Devido à falta de um anel de costura, a válvula está sobredimensionada para o anel aórtico para assegurar a estabilidade pós-desdobramento. Está disponível em dois tamanhos: uma válvula de 23 mm com um stent de 14,5 mm de altura, e uma válvula de 26 mm com um stent de 16 mm de altura. Em testes de bancada, a sua durabilidade tem sido demonstrada há mais de 10 anos. A válvula Sapien proporciona uma área de orifício eficaz maior e melhor perfil hemodinâmico do que as correspondentes válvulas implantadas cirurgicamente, mas tem uma maior incidência de insuficiência paravalvar.2 É entregue através de uma abordagem transfemoral (TF) com o cateter retroflex ou através de uma abordagem transapical (TA) com o sistema de entrega Ascendra. Foi cuidadosamente avaliado em múltiplos registos internacionais e num grande ensaio clínico aleatório. Os resultados de alguns ensaios importantes estão resumidos abaixo.
PARTNER Trial
O PARTNER US ensaio randomizado multicêntrico3 levou à aprovação da válvula Sapien pela US Food and Drug Administration (Figura 2). O ponto final primário do ensaio PARTNER foi a morte por qualquer causa aos 1 ano. Entre Maio de 2007 e Agosto de 2009, pacientes de 25 centros com AS sintomático grave foram inscritos em dois braços de tratamento: (1) coorte A, que randomizou 699 pacientes com um risco cirúrgico elevado (Society of Thoracic Surgeons score > 10%) para SAVR tradicional ou TAVR (TA ou TF); e (2) coorte B, que randomizou 358 pacientes com AS grave que foram considerados inoperáveis ao tratamento médico óptimo (incluindo valvuloplastia aórtica com balão) ou TF TAVR. Na coorte inoperável, mortalidade por todas as causas (30,7% vs 50,7%; P < .001), mortalidade cardiovascular (19,6% vs 41,9%; P < .001), hospitalização repetida (22,3% vs 44.1%; P < .001), e o desfecho composto de morte ou hospitalização repetida (42,5% vs 71,6%; P < .001), foram vistos menos frequentemente em pacientes que foram aleatorizados para TAVR. Durante o seguimento, não houve evidência de degeneração da prótese valvular ou reestenose aos 2 anos.4 No seguimento de 5 anos, a vantagem do TAVR sobre a terapia médica persistiu.5 Os sintomas de insuficiência cardíaca eram menos graves em pacientes tratados com TAVR, mas também tinham uma maior incidência de complicações vasculares importantes (16,2% vs 1,1%; P < .001), hemorragia importante (22,3% vs 11,2%; P < .001), bem como derrames cerebrais importantes (5,0% vs 1,1%; P = .06). Como resultado deste ensaio, TAVR tornou-se o novo padrão de cuidados em pacientes com EA grave que não são adequados para SAVR.
Os resultados da coorte operatória de alto risco2 demonstraram uma diferença estatisticamente não significativa na mortalidade por todas as causas a 30 dias (3,4% vs 6,5%; P = .07), 1 ano (24,2% vs 26,8%), 2 anos (33,9% vs 35%), e 3 anos (44,2% vs 44,8%) de seguimento.6,7 Embora as taxas de todos os eventos neurológicos fossem mais elevadas após TAVR a 30 dias e 1 ano (5,5% vs 2,4% e 8,3% vs 4,3%, respectivamente; P < .05), as taxas de acidentes vasculares cerebrais principais não foram significativamente diferentes entre TAVR e SAVR a 30 dias (3,8% vs 2,1%; P = .2) ou a 1 ano (5,1% vs 2,4%; P = .07). De notar que a taxa de AVC foi mais elevada na coorte do TAVR, uma vez que estes pacientes tinham uma doença periférica grave dos vasos periféricos e, por conseguinte, estavam em risco acrescido de AVC.8 Havia outras diferenças importantes nos riscos periprocedurais entre os dois grupos, incluindo mais complicações vasculares importantes aos 30 dias após o TAVR (11% vs 3.2%; P < .001) e mais hemorragias importantes (19,5% vs 9,3%; P < .001) e fibrilação atrial nova (16% vs 8,6%; P = .006) após SAVR. A melhoria dos sintomas foi semelhante após TAVR e SAVR e manteve-se aos 3 anos em ambos os grupos.9
Destes resultados, TAVR surgiu como uma alternativa viável ao SAVR em pacientes de alto risco, sendo a escolha guiada pela decisão da equipa interdisciplinar do coração.
Canadian Registry
A experiência multicêntrica canadiana de 339 pacientes submetidos a TAVR entre 2005 e 2009 foi publicada em 2012.10 Entre os 335 pacientes submetidos a TAVR, quatro receberam a válvula Cribier-Edwards, 275 receberam a válvula Sapien, e sete receberam a válvula Sapien XT. Com um seguimento médio de 42 ± 15 meses, um total de 188 pacientes (55,5%) morreram; 36 (10,4%) morreram nos 30 dias após o procedimento, e 152 (44,8%) morreram durante o período de seguimento. Doença pulmonar obstrutiva crónica, doença renal crónica, fibrilação atrial e fragilidade foram preditores univariados de mortalidade tardia. Não houve deterioração estrutural ou hemodinâmica da válvula. Este registo salientou que a válvula era durável durante o período de seguimento de 4 anos e que as características específicas do paciente previam uma mortalidade tardia. A regurgitação aórtica suave era estável e não afectava a função ventricular esquerda. Finalmente, 89% dos pacientes não tinham sintomas ou tinham sintomas mínimos (New York Heart Association classe I/II) durante o seguimento.
Registo de SEGURANÇA
O registo da FONTE (Edwards Sapien Aortic Bioprosthesis European Outcome), que incluiu 1.123 pacientes consecutivos de alto risco que foram submetidos a TF e TAVR em 32 centros por toda a Europa, foi criado para vigilância pós-comercialização. O sucesso processual global foi de 93,8%, com taxas de mortalidade de 30 dias de 6,3% e 10,3% para as abordagens TF e TAVR, respectivamente. Durante o acompanhamento, houve uma melhoria acentuada no estado funcional, nos sintomas e na sobrevivência. Os resultados do registo apoiaram a expansão gradual desta tecnologia para centros devidamente treinados e equipados.11
SAPIEN XT VALVE
O dispositivo de nova geração, Sapien XT (Figura 1B), é uma versão modificada e melhorada da prótese Sapien que foi comercializada na Europa em 2009 e aprovada nos Estados Unidos em Junho de 2014. Consiste num stent de crómio cobalto, balão-expansível com uma válvula de tecido bovino trifoliar integrada e uma saia de tecido interior no lado ventricular. Alterações no material e desenho do stent, bem como a capacidade de montar a válvula no balão de distribuição dentro da aorta abdominal, permitiram um sistema de distribuição mais pequeno. A implantação da válvula TF utiliza o cateter NovaFlex, que permite a passagem segura em torno do arco aórtico com o seu cone do nariz deflectível e utiliza uma bainha expansível (e-sheath) que minimiza o tamanho da arteriotomia. A entrega TA e transaórtica é possível através do sistema de entrega Ascendra+, que é optimizado para um único operador. A prótese Sapien XT está disponível em três tamanhos de válvula: 23, 26, e 29 mm, permitindo o tratamento de pacientes com anéis aórticos que variam de 18 a 27 mm (Tabela 1). Os resultados das principais publicações estão resumidos nas secções seguintes.
PARTNER II Trial
O objectivo do ensaio PARTNER II é comparar a segurança e eficácia da válvula Sapien XT com o sistema de entrega NovaFlex versus a válvula Sapien num ensaio aleatório controlado. Tem dois braços: (1) uma coorte inoperante, que randomizou pacientes para Sapien XT versus Sapien através de uma abordagem TF; e (2) uma coorte de risco moderado, que randomizou pacientes para SAVR versus TAVR com a Sapien XT e incluiu a abordagem TA, transaórtica, ou TF (Figura 3). Para além destas populações, existem outros registos de nidificação não randomizados para a população inoperável: pequeno recipiente inoperável, TA inoperável, válvula na válvula, transaórtica, Sapien XT TF de 29 mm, Sapien XT TA de 29 mm, e Sapien 3 de 20 mm. O ponto final primário da coorte inoperável é um ponto final composto de morte, acidente vascular cerebral incapacitante, e hospitalização repetida. Aos 30 dias, não houve diferença significativa na incidência do desfecho composto P = .6) com Sapien XT; contudo, os principais eventos vasculares foram mais comuns com a válvula de Sapien (15,5% vs 9,6%; P = .04). O Sapien XT era não-inferior em comparação com a válvula Sapien e mostrou um desempenho hemodinâmico semelhante.12 A prótese de 29 mm teve um desempenho semelhante nos registos não-randomizados.
SUAVE XT
p> No registo da FONTE XT, 2.166 pacientes foram submetidos a TAVR utilizando a válvula Sapien XT em 93 locais em 17 países europeus. No registo, as vias de acesso utilizadas foram as seguintes: 62,7% TF, 33,3% TA, 3,7% transaortic, e 0,3% transsubclavian. A taxa de mortalidade a 1 ano de todas as causas foi de 16,7%. A maioria dos doentes tinha vestígios de regurgitação ligeira da aorta, e apenas 6% tinham AR moderada/severo. A maioria encontrava-se também na classe I/II da NYHA e teve melhorias nos índices de qualidade de vida.
SAPIEN 3 VALVE
A válvula Sapien 3 é a mais recente iteração da família Sapien de válvulas concebidas para minimizar a insuficiência aórtica e reduzir o diâmetro do sistema de entrega. A parte de entrada da válvula tem um punho de tecido PET, além de uma saia interna para minimizar a fuga paravalvular. Tem um perfil mais pequeno e uma estrutura de stent mais longa em comparação com as válvulas Sapien de primeira e segunda geração. O comprimento mais longo da armação evita o prolapso de folhetos nativos e um melhor posicionamento durante o posicionamento. Tem uma armação de crómio cobalto com ângulos de escora largos, proporcionando um perfil de entrega baixo e uma geometria de armação melhorada para maior resistência radial (Figura 1C). Está disponível em quatro tamanhos (20, 23, 26, e 29 mm), alargando assim a gama de pacientes elegíveis para TAVR. Os dispositivos de 20, 23 e 26 mm são entregues utilizando um e-sheath 14-F, e o dispositivo de 29 mm é entregue por um e-sheath 16-F. O sistema de entrega para a via TF (Commander) é mais flexível que o NovaFlex+ e tem um ponto de flexão distal que permite um alinhamento mais coaxial da válvula, especialmente na raiz aórtica horizontal. O balão tem um marcador central que é posicionado no plano anular durante a implantação. O novo sistema Certitude para a abordagem transaórtica e TA é mais ergonomicamente concebido para utilização com um único operador e melhor controlo durante a desdobramento da válvula. Utiliza uma bainha 18-F para as válvulas de 23 e 26-mm e uma bainha 21-F para a válvula de 29-mm (Tabela 2).
Estudo Inicial
Estudos de viabilidade inicial mostraram 100% de sucesso processual e que nenhum paciente tinha mais do que IA ligeira. Não houve hemorragia durante 30 dias, AVC, morte, ou complicações vasculares. Um paciente (6,4%) necessitou de implante de marca-passo permanente. As tomografias computorizadas a posteriori mostraram que a válvula era consistentemente simétrica e circular.13
Teste de Sapien 3
O ensaio de Sapien 3 inscreveu 150 pacientes em 15 locais na Europa e no Canadá. Sessenta e quatro por cento dos pacientes foram submetidos a TF TAVR, e 36% foram submetidos a um acesso alternativo (transaórtico ou TA). A taxa de AVC no grupo de acesso alternativo foi de 10,8%. Não se registou mortalidade relacionada com o acesso vascular durante este estudo. A TF TAVR mostrou a mais baixa taxa de mortalidade em 30 dias (2,3%), nenhum acidente vascular cerebral incapacitante, e 96% de acesso e encerramento percutâneo total. A regurgitação paravalvular esteve ausente ou vestígio em 74,3% dos doentes, moderada em 22,1%, e moderada em 3,5%, e nenhum teve regurgitação grave. Além disso, 93,3% dos pacientes estavam na classe I/II da NYHA aos 30 dias. A taxa de pacemaker (13,3%), contudo, foi mais elevada do que a relatada com válvulas expansíveis por balão. Isto foi atribuído à menor implantação da válvula na parte inicial do ensaio (Tabela 3).14
PARTNER II S3i
Existem coortes não trans-domizadas do ensaio PARTNER II que avaliam a válvula Sapien 3 em dois subconjuntos diferentes: (1) risco intermédio (S3i), em que 1.076 pacientes num registo nãorandomizado de pacientes de risco intermédio com AS grave em comparação com dados históricos de SAVR; e (2) risco elevado ou inoperável (S3HR), em que 583 pacientes num registo nãorandomizado de pacientes de alto risco/inoperável com AS grave são comparados com dados históricos da válvula Sapien.
Os resultados de trinta dias das coortes de alto e médio risco tratadas com a válvula Sapien 3 foram apresentados na reunião do Colégio Americano de Cardiologia em San Diego. A mortalidade observada em 30 dias foi de 2,2% na coorte de alto risco e 1,1% na coorte de risco intermédio, que foi marcadamente inferior à mortalidade esperada de acordo com a Society of Thoracic Surgeons risk calculator, que foi de 8,6% e 5,3%, respectivamente. A taxa de AVC foi a mais baixa registada em ensaios de TAVR balão-expansível até à data. Aos 30 dias, 3,7% dos pacientes apresentavam uma insuficiência paravalvar superior à ligeira.
CENTERA VALVE
A válvula Centera (Edwards Lifesciences) é uma válvula de cúspide de pericárdio bovino (Figura 1D) auto-expansível, de estrutura de nitinol, com uma saia PET disponível nos tamanhos 23 e 26 mm. O quadro auto-expansível permite o reposicionamento parcial da válvula e a sua recuperação. Pode ser entregue por uma abordagem TF ou subclaviana utilizando e-sheaths 14-F. A altura da válvula é mais curta do que outras válvulas auto-expansíveis, permitindo uma auto-centralização e uma protrusão ventricular mínima. Pode ser reaquecida e reposicionada até 70% da válvula ser implantada. A entrega consiste de um cateter e uma pega motorizada destacável. O sistema é concebido para a implantação ou retracção controlada da válvula por um único operador. O desdobramento final é feito sob estimulação rápida, e a válvula é libertada premindo um único botão. Binder et al relataram a utilização da válvula Centera em 15 pacientes para estenose aórtica grave sintomática.15
A válvula foi implantada com sucesso em todos os casos, e nenhum exigiu a colocação de uma segunda válvula. A regurgitação paravalvular aos 30 dias foi nula ou trivial em 23%, suave em 69%, e moderada em 8%. A sobrevivência foi de 87% a 30 dias e 80% a 1 ano. Todos os pacientes encontravam-se nas classes I ou II da NYHA a 1 ano. Contudo, quatro pacientes (27%) necessitaram de implante de pacemaker, uma taxa comparável a outras válvulas auto-expansíveis. O ensaio europeu da marca CE está actualmente em curso.
CONCLUSÃO
O campo do TAVR evoluiu muito. Melhorias no desenho de válvulas, selecção de pacientes e dimensionamento de válvulas levaram a uma menor incidência de AVC pós-procedimento, insuficiência paravalvar, e complicações vasculares. Os resultados do ensaio PARTNER II e do registo de acesso contínuo S3 são aguardados ansiosamente para mostrar como esta tecnologia se compara à alternativa cirúrgica em pacientes de risco intermédio. Ao identificarmos as características do paciente e do dispositivo que levam a uma menor taxa de complicações processuais e a um melhor sucesso processual, poderemos individualizar o tipo de prótese seleccionada para cada paciente.
Ravinder Singh Rao, MD, está na Divisão de Cardiologia, Washington University School of Medicine em St. Louis, Missouri. Declarou não ter interesses financeiros relacionados com este artigo.
Hersh Maniar, MD, está na Divisão de Cirurgia Cardíaca, Escola de Medicina da Universidade de Washington em St. Louis, Missouri. Declarou não ter interesses financeiros relacionados com este artigo.
Alan Zajarias, MD, está na Divisão de Cardiologia, Washington University School of Medicine em St. Louis, Missouri. Declarou que é consultor da Edwards Lifesciences e membro do Comité Director para o julgamento PARTNER. O Dr. Zajarias pode ser contactado em [email protected].
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