Volume corrente e frequência respiratória

Este capítulo não tem quaisquer requisitos correspondentes a satisfazer no Plano de Estudos Primário CICM 2017 ou no documento CICM WCA (“Ventilação”), porque presumivelmente as questões de volume corrente e frequência respiratória apropriadas são tão fundamentais que serão intuitivamente compreendidas mesmo pelos membros mais jovens da força de trabalho dos cuidados críticos. Pode bem ser esse o caso, mas o apego dos autores à completude produziu este produto de qualquer forma, principalmente no caso de ele ou alguém alguma vez precisar de responder à pergunta, “que volume corrente eu estabeleço para este paciente, e porquê”.

Em resumo:

Volume corrente no paciente com respiração espontânea

Volume corrente é de 7 ml/kg num sujeito com respiração normal, de acordo com “The Physiology Viva” de Kerry Brandis. Se se espera que os estagiários anestésicos o regurgitam, deve ser verdade. Como é habitual, é impossível rastrear de onde Brandis obteve isto, mas apenas o mais breve indício revela que as origens desta informação são antigas. Por exemplo, temos estudos como Needham et al (1954) cujas tabelas revelam uma gama de volumes correntes de repouso na gama de 570-780ml para machos adultos e 500-550 para fêmeas adultas, o que deu cerca de 7ml/kg tendo em conta o peso destes voluntários. Voltando mais atrás, Hutchinson (1846) descreveu a medição do volume corrente (ele chamou a este volume pulmonar “ar respirável” ), medindo as capacidades dos seus sujeitos em polegadas cúbicas e o seu peso em libras. Se as suas medições forem convertidas em ml/kg, verifica-se que elas concordam com Needham et al. Isto faz do volume corrente de 7ml/kg um princípio fundamental; pode também ser esculpido num plinto de granito que remonta ao Siluriano.

Selecção do volume corrente para ventilação mecânica dos pulmões normais

Fala de mensagens monolíticas transmitidas de civilizações antigas, outro artefacto tão antigo é o nomograma de Radford. Ele é trotado sempre que a selecção do volume corrente é discutida, vista como relevante mesmo nos tempos modernos (aparece na edição de 2016 dos Fundamentos dos Cuidados Respiratórios de Egan, por exemplo). O nomograma original provém da “comunicação especial” de Edward J. Radford ao editor do Journal of Applied Physiology, publicado em 1955. O nomograma em si é assim:

O uso deste nomograma para estimar volumes correntes apropriados ainda é recomendado por grimoires do ramo, como o de Egan. Os valores são ajustados para várias condições, por exemplo, acrescenta-se 10% por não estar em coma, 5% por cada grau Fahrenheit de temperatura rectal acima de 99, bem como espaço morto do equipamento e etc. Quando o paciente é intubado, a recomendação é “subtrair volume igual a meio peso corporal em libras”, ou seja, 1 ml de volume corrente por cada duas libras de peso corporal previsto, ou aproximadamente 1 ml por kg. Seguindo este nomograma, os 70 kg machos saudáveis intoxicados mereceriam (600 – 70) = 530ml de volume corrente, ou 7,5 ml/kg de volume corrente.

Esta recomendação de volume corrente passa no teste de sanidade, ou seja, não parecem loucos. Em geral, se se tiver uma visão da ventilação mecânica como algo invasivo e necessariamente prejudicial, então pode-se ser atraído pela ideia de utilizar volumes correntes mais baixos para todos os pacientes – e não apenas pacientes com SDRA. Tanto o nomograma de Radford como as fontes modernas (UpToDate ) recomendam volumes correntes de 6-8ml/kg – são pouco mais do que recomendações de especialistas, mas pelo menos concordam. Outra boa referência moderna é Bowton et al (2016), “Ventilatory management of the noninjured lung”. Os autores recomendam “lung protective ventilation” para todos.

Historic use of high tidal volume ventilation in non-ARDS patients

In 1963, Bendixen et al exploraram os parâmetros respiratórios de 18 pacientes submetidos a laparotomia e determinaram que havia um papel para “respirações profundas periódicas” na prevenção de atelectasias e shunt durante a anestesia. Os autores não mencionaram os volumes correntes, apenas recrutaram os seus pacientes com uma pressão de 30-40 cm H2O intermitentemente; embora a partir dos seus gráficos de conformidade seja possível determinar que obtiveram volumes por volta de 1350 ml, ou quase 20 ml/kg. Isto foi de alguma forma extrapolado para um objectivo de volume corrente de 12-15 ml/kg para os doentes anestesiados. A ideia de que o paciente saudável deve ser ventilado com um volume como este tem persistido até hoje, e mesmo os manuais escolares do início dos anos 2000 recomendam 12-15ml/kg para casos de anestesia de rotina.

Não parecendo a recomendação dos autores UpToDate e Radford, esta ideia de 12-15ml/kg não passa no teste de sanidade. Para ser claro, ninguém hoje em dia vai ventilar os seus pacientes com volumes como este (1050ml de volumes correntes para uma pessoa de 70kg?). Esta prática parece ter desaparecido dos manuais escolares.

Ventilação de baixo volume corrente na SDRA

Na UCI dos anos 80, um paciente em modo de ventilação obrigatória tinha tradicionalmente cerca de 12-15ml/kg. Isso resulta em cerca de 840-1050ml para uma pessoa de 70kg. Acontece que isto era prejudicial. Era demasiado.

O famoso estudo ARMA da rede ARDS virou isto na sua cabeça e descobriu que em pessoas com lesões pulmonares agudas a ventilação com volumes correntes mais baixos (algo como 4-5ml/kg de peso verdadeiro, ou 6ml/kg de peso corporal previsto) melhora a sobrevivência quando comparado com 12ml/kg.

O que é uma porcaria é que o estudo apenas tinha estas duas definições de volume. Nada no meio foi testado (ou seja, não houve comparação com 7ml/kg, 8ml/kg, 9 ml/kg). Isto é sub-óptimo porque a maioria das pessoas que vai ventilar terão volumes nesta gama.

O consenso dos mais velhos instruídos parece ser que deve usar o seu próprio julgamento, e tolerar volumes cada vez mais pequenos (e portanto cada vez mais elevados de CO2) à medida que a SDRA se torna mais severa. Assim, os volumes correntes que deve visar na SDRA estão no território de 350-420ml para uma pessoa de 70kg.

Velocidade respiratória

Selecção da frequência respiratória desce para o volume minuto desejado, e o volume minuto desejado é uma função da desobstrução medida de O2. Isto, claro, depende de ajustar a ventilação por minuto de acordo com algumas medições de gases arteriais em série. Até ter essas medições em série, é claro que ainda precisa de decidir sobre alguns ajustes iniciais. Assim, como se escolhe uma frequência respiratória sem saber nada sobre o paciente?

O volume minuto normal de repouso em humanos é algo como 70-100ml/kg/min, e assim, para produzir este volume minuto com volumes correntes de 6-8ml/kg, seria necessária uma frequência respiratória entre 12-16 respirações por minuto. Assim, pode-se começar com isso para todos os pacientes que não têm nada de errado com os seus pulmões, porque é pouco provável que essa taxa mate alguém com hipercapnia. Para os doentes com pulmões gravemente não conformes, cujos volumes correntes devem, por razões de ARDSNET, ser baixos, seria necessário aumentar essa taxa para algo superior (18, 20, 22? Por alguma razão, a maioria das pessoas parece escolher números pares para as taxas respiratórias e valores de PEEP, e números ímpares para os dias de duração dos antibióticos). Para o doente com broncospasmo grave, a frequência respiratória deveria ser mais baixa. É necessário um aumento do tempo expiratório para limpar o CO2 e evitar a captura de gás.