Vinha Jugular Interna

Lesão Venosa

A veia IJ tem frequentemente ramos pequenos e de parede fina, e a dissecção rugosa pode resultar em hemorragia com perda significativa de sangue e a ofuscação de estruturas importantes. A dissecção à volta da veia deve ser realizada com uma pinça romba fazendo movimentos de espalhamento perpendiculares à parede da veia para evitar lesões a estes ramos. Em alternativa, a dissecação com faca afiada e a aplicação de penas sobre a borda da veia expõe os ramos. As lesões no sistema venoso baixo no pescoço também podem ocorrer devido a uma posição invulgarmente alta da veia subclávia. Quando a hemorragia do IJ inferior ou da veia subclávia não pode ser controlada a partir da exposição cervical, pode ser necessário ressecar a cabeça da clavícula para obter exposição e controlo do vaso ferido. Os instrumentos ósseos necessários para esta emergência devem estar disponíveis durante cada dissecção do pescoço. Se a veia subclávia estiver bloqueada e ligada, o inchaço da extremidade superior complicará o curso pós-operatório.

Um aluguer não controlado numa veia localizada acima do nível do coração acarreta um risco de embolia do ar venoso. A embolia aérea é uma ocorrência potencialmente fatal (embora pouco comum). Deve ser suspeitada sempre que ocorre um colapso cardiovascular durante a dissecção do pescoço, especialmente quando está temporalmente relacionada com a dissecção perto da jugular interna ou externa, subclávia, e veias cervicais transversais. Depois de entrar ar na veia, viaja para o coração e mistura-se com sangue para formar espuma que é comprimida durante a sístole e que se expande durante a diástole. Isto impede uma saída adequada do ventrículo direito. O anestesista ouvirá um som de agitação forte na auscultação que é causado pelo batimento do coração contra a mistura ar-sangue, à medida que a pressão arterial pulmonar aumenta. A insuficiência cardíaca direita segue-se com o aumento da PVC. A diminuição da pressão de enchimento do coração esquerdo resulta num colapso circulatório sistémico com diminuição do débito cardíaco, cianose, arritmias e taquicardia.58

Quando se suspeita de embolia venosa maciça, o paciente deve ser imediatamente colocado numa posição de decúbito lateral esquerdo com a cabeça inclinada para baixo (ou seja, Trendelenburg). Isto faz com que as bolhas de ar se afastem da via de saída do ventrículo direito, permitindo assim o restabelecimento de um débito cardíaco adequado. As medidas de ressuscitação cardíaca, incluindo massagem cardíaca fechada, vasopressores, e ventilação com oxigénio a 100% sob pressão positiva são continuadas até que a circulação seja restaurada. O óxido nitroso deve ser descontinuado, porque aumenta o tamanho das bolhas de ar dentro do sistema circulatório. A ventilação com pressão positiva é utilizada, porque os gradientes que causam a entrada de bolhas de ar no sistema venoso são aumentados pela queda da pressão torácica que ocorre com inspiração activa. A reanimação pode ser bem sucedida sem a aspiração de ar do ventrículo direito na maioria dos casos.59 No entanto, se o colapso cardíaco persistir, a aspiração do ar pode ser necessária. Isto pode ser possível através da linha CVP, se houver uma presente, e pode ser passada para o ventrículo direito. Caso contrário, pode ser feita aspiração percutânea com agulha.60 Ericsson e colleages59 relataram 68 fatalidades (73%) em 93 casos de embolia venosa do ar. Seis destes ocorreram durante operações de cabeça e pescoço.61 Num caso relatado,62 apenas 100 ml de ar foram mostrados como sendo letais. As embolias aéreas mais pequenas podem prosseguir para as pequenas arteríolas pulmonares e capilares. Aqui formam-se microtrombos como resultado da activação de plaquetas na interface bolha-sangue. Subsequentemente, são libertados mediadores vasoactivos inflamatórios, resultando em vasoconstrição pulmonar, maior resistência ao fluxo pulmonar, menor complacência, e áreas de desencontro ventilação-perfusão. O ar pode também passar para o coração esquerdo através de um forame oval patenteado por sonda no septo ou através da microcirculação pulmonar. As bolhas de gás seguem então para a circulação cerebral, onde podem causar isquemia cerebral e edema com sequelas neurológicas. Estes problemas neurológicos podem aparecer no pós-operatório com um declínio progressivo do nível de consciência. Se isto ocorrer, a oxigenoterapia hiperbárica deve ser administrada imediatamente.63

Embolia aérea venosa pode ser evitada evitando o posicionamento operatório com a cabeça elevada e pela cuidadosa dissecção e ligadura das veias durante a cirurgia do pescoço. A pressão negativa dentro do sistema venoso que predispõe um paciente a embolia aérea aumenta quando o paciente é posicionado com a cabeça elevada. Se o controlo vascular for perdido, a veia deve ser imediatamente comprimida digitalmente abaixo do local da lesão enquanto se procede à reparação ou ligadura. A equipa cirúrgica e de anestesia deve estar alerta para a possibilidade e sinais de embolia aérea e preparada para tomar as medidas de emergência previamente delineadas.

Quando a veia IJ é ligada, pode ser encontrado um cateter CVP de palangre mal direccionado dentro da luz da veia (Figura 36-12). Embora o local da veia antecubital seja uma via fácil e segura de inserção de CVP que está fora do campo de dissecção do pescoço, o enfiamento adequado do cateter na veia cava superior é difícil a partir desta posição. A incidência de colocação da ponta da CVP na veia cava IJ é de cerca de 15%.64 Se o erro de colocação não for detectado e corrigido quando a veia é ligada, pode resultar em embolia da ponta do cateter, tromboflebite, e septicemia. Quando o posicionamento ou restrições no acesso venoso ditam que a veia ipsilateral antecubital ou femoral seja utilizada para a colocação da PVC, o cirurgião deve palpar a veia IJ antes de pinçar transversalmente. Se o cateter estiver mal posicionado, pode ser retirado e enfiado de novo pelo anestesista. Se o cateter for inadvertidamente dividido com a veia, é importante recuperar a ponta distal. Normalmente isto é possível permitindo o fluxo livre de sangue durante alguns segundos ou agarrando o cateter com uma pinça para o remover ou fixar até a veia distal ser ligada.