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Introdução

Raramente, o exame endoscópico do duodeno revela o aspecto nodular da mucosa numa área de superfície variável.

Nódulos duodenais são frequentemente benignos e têm um substrato Brunner hipertrófico, metaplasia ou heterotipia da mucosa gástrica, bem como hiperplasia das estruturas duodenais/nódulos linfóides.

Apresentamos o caso de um paciente com mucosa bulbo com aspecto nodular, identificado pela endoscopia digestiva superior e pela cromoendoscopia virtual tipo FICE (Fujinon Intelligent Color Enhancement).

Case

Uma paciente de 43 anos com história de úlcera duodenal e doença do refluxo gastro-esofágico abordou o nosso serviço com dor abdominal no epigastrum e no hipocôndrio direito. A ecografia abdominal não encontrou alterações na vesícula biliar, na árvore biliar e no pâncreas.

Em vez disso, a esofago-gastro-duodenoscopia revelou um aspecto mosaico da mucosa antral (Figura 1) bem como áreas nodulares no bulbo duodenal (Figuras 2-4), mais facilmente visualizado pela cromoendoscopia FICE – Fujinon Intelligent Color Enhancement.

Figure 1. Antral gastrite (a-classical videoendoscopy, b-FICE chromoendoscopy)

Figure 2. Nódulos duodenais mais facilmente detectados no exame FICE do que na luz branca (videoendoscopia clássica, cromoendoscopia b-FICE)

Figure 3. Mucosa duodenal nodular correspondente a uma ilha bulbar de heterotofia gástrica (a-classical videoendoscopy, b-FICE chromoendoscopy)

Figure 4. A mucosa gástrica heterotópica ao nível do duodeno, semelhante a dobras (a) e áreas gástricas (b) do corpo gástrico

Nódulos histopatológicos foram formados a partir de epitélio gástrico fúndico (Figura 5), contendo células principais e parietais (Figura 6). Em alguns locais foi evidenciado infiltrado linfoplasmaciótico inflamatório, mas não colónias de Helicobacter pylori (Figura 7).

Figure 5. Formação nodular que consiste em mucosa ectópica na mucosa gástrica (seta vermelha). Mucosa duodenal normal (flecha verde)

Figure 6. Mucosa duodenal e fragmentos submucais com arquitectura parcialmente preservada e com presença de formações nodulares proeminentes constituídas por mucosa gástrica do corpo, com glândulas superficiais e glândulas apinhadas. Glândulas raras dilatadas cisticamente. HP negativo

Figure 7. Corião com inflamação linfo-plasmocitária e infiltrado eosinocitário (a e b)

P>Doente que segue num intervalo de dois anos, encontramos um efeito anti-secretário relativamente favorável nos sintomas, mas persiste o aspecto endoscópico e microscópico (Figura 8).

Figure 8. O mesmo aspecto da mucosa nodular alguns meses após o exame anterior (videoendoscopia clássica, cromoendoscopia b-FICE)

Discussão

Mucosa gástrica heterotópica (HGM) pode ser identificada em qualquer parte do tracto digestivo: língua , esófago , duodeno , jejuno , íleo , divertículo de Meckel , cólon, recto , ânus e vesícula biliar . Em duodeno foi relatado pela primeira vez na necropsia (Taylor em 1927). A endoscopia descrita em 1970, é considerada uma ocorrência rara (0,5-2% da população) de modo que a primeira identificação endoscópica até agora 30-80 casos foram relatados.

As áreas do epitélio gástrico aparecem macroscopicamente/endoscopicamente sob a forma de nódulos duodenais isolados, certas mucosas nodulares ou mucosas duodenais com arquitectura discretamente modificada. A introdução da cromoendoscopia clássica (colaração intravital) ou da cromoendoscopia virtual (NBI, FICE, i-Scan) permite uma melhor evidência do relevo da mucosa digestiva (Figura 9), incluindo a mucosa gástrica heterotófica (por exemplo, ao nível do esófago ou do duodeno, no nosso caso). As imagens apresentadas neste material, capturadas com tecnologia FICE, estão entre as poucas na luz espectral FICE.

Figure 9. Mucosa com arquitectura nodular mais visível pelo exame à luz colorida (FICE)

O verdadeiro HGM é congénito e deve ser distinguido da metaplasia gástrica no duodeno em tipo antral ou tipo pilórico, que são métodos de resposta da mucosa duodenal e protecção contra agressão cloridro-péptica, frequentemente associados a úlcera ou lesões duodenais inflamatórias. Pelo contrário, o verdadeiro HGM, na maioria dos casos, parece prevenir a ulceração e inflamação da mucosa duodenal normal circundante, através de mecanismos insuficientemente especificados mas destacados estatisticamente.

S ilhas de mucosa heterotópica podem, no entanto, inflamar-se (Figura 10) na sequência de agressão química (cloridro-péptica, biliar, medicamentosa) ou colonização com Helicobacter pylori-HP (no nosso caso HP não foi identificado). Outras complicações da mucosa gástrica heterotófica podem ser ulceração, (Figura 11), hemorragia, estenose duodenal, perfuração e (pelo menos teoricamente) transformação maligna (adenocarcinoma ou carcinoide dependendo da linha celular afectada), nas áreas heterotóficas identificadas células principale, parietal e enterocromafina (Figura 12).

Figure 10. Pequenos agregados nodulares de linfócitos em cório

Figure 11. Pequenas ulcerações (seta azul) na superfície dos nódulos (videoendoscopia clássica, cromoendoscopia b-FICE)

Figure 12. Mucosa do corpo gástrico no duodeno, com glândulas superficiais reunidas com epitélio muco-secretório cilíndrico e glândulas apinhadas, delimitadas por células especializadas em profundidade. Glândulas raras dilatadas cisticamente

Disclosure

Sem conflitos de interesse. Sem subsídios ou apoio financeiro.

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