Vacina Pneumocócica: Vacinar! Revacinar??

Por Amit Shah, M.D.

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br>Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC) causa cerca de 500.000 hospitalizações nas pessoas com mais de 65 anos nos EUA e é a 5ª principal causa de morte em pessoas com mais de 65 anos. Strep. Pneumo. é a causa mais comum de CAP.

p> Vacinação Pneumocócica
A primeira vacina em 1911 falhou devido a dificuldades de purificação e fabrico da vacina. Em 1940, foram identificados 80 serotipos e hoje em dia, 90 serotipos são conhecidos. Os 23 serotipos escolhidos para o Pneumovax são os 23 que mais frequentemente causam a doença. O Pneumovax é feito de polissacarídeo capsular pneumocócico purificado. Em 1977, foram desenvolvidas 14 vacinas valentes e em 1983 esta foi modificada para 23 vacinas valentes. Cobre 88% das estirpes produtoras de bacteremia. Pneumovax não deve ser confundido com PCV7, que é uma vacina conjugada usada principalmente em pediatria.

CDC Indicações
1) Idade >65
2) Idade >2 com: CHF, COPD, cirrose, DM. Não para aqueles com asma sem enfisema ou uso de esteróides.
3) Grupos de alto risco: Imunossupressão (HIV, heme malignos, transplante s/p, síndrome nefrótica, em medicamentos imunossupressores).

Por directrizes do CDC, uma vez vacinados, é provável que nunca precise de uma revacinação. Contudo, esta é uma área controversa.

Uma iniciativa, Healthy People 2010 Initiative, tem como objectivo vacinar 90% dos maiores de 65 anos com Pneumovax. Em 2002, 54% foram vacinados. Uma única vacina com Pneumovax é susceptível de ter 75% ou mais de eficácia (serologicamente) em adultos saudáveis > 65 anos de idade.

De notar que a vacinação NÃO reduz a pneumonia. Uma meta-análise não mostra qualquer diminuição na incidência de pneumonia como resultado da vacinação, no entanto, demonstrou ser cerca de 60-70% eficaz na prevenção de doenças invasivas (meningite, bacteremia). Apenas um estudo realizado por Riley et al (Lancet. 1977 Jun 25;1(8026):1338-41) demonstrou uma diminuição da mortalidade (em 44%). Outros estudos até à data não foram capazes de o fazer ou não demonstraram uma diferença estatisticamente significativa. Há 40-50.000 casos de bacteremia mais 3-6.000 casos de meningite. Talvez metade destes seriam preveníveis com vacinas.

Num estudo retrospectivo de Jackson et al (NEJM 2003 348;18:1747-1755) 47.365 adultos >65 ao longo de 3 anos foram revistos. 1428 hospitalizações e 3061 visitas ambulatórias foram devidas à Pneumonia Adquirida pela Comunidade. A partir destes dados foram encontrados os seguintes riscos relativos:

• Bacteremia pneumocócica: 0,56 (0,33-0,93)
• Hospitalização: 1.14 (1.02-1.28)
• Pneumonia externa: 1.04 (0.96-1.13)
• Any CAP: 1.07 (0.99-1.14)

5 Meta-análises concordam com os resultados acima referidos.

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br>Case Reviews
Case 1
Um homem de 66 anos apresenta asma ligeira intermitente (sobre albuterol) e hipertensão. Ele é muito saudável. É um pescador e passa muito tempo no seu barco. O paciente concorda com a imunização contra o tétano mas não tem a certeza de receber a imunização contra o Pneumovax.

Neste caso, devido à sua idade (mais de 65 anos), a vacinação pneumocócica é indicada. Se este doente tivesse 63 anos, Pneumovax não seria indicado apesar da sua asma. A asma não é uma razão recomendada pelo CDC para imunização.

Caso 2
Um homem de 86 anos apresenta antecedentes de diabetes, hipertensão, hipotiroidismo, demência precoce. Teve 2 hospitalizações anteriores por pneumonia no final da década de 1980. Não fica internado na UCI. Recebeu a “vacina contra a pneumonia” mas “já se passaram muitos anos” (meados dos anos 90).
A questão agora é uma questão de revacinação. Esta é uma área controversa. Segundo as directrizes do CDC, a revacinação não é indicada uma vez que o paciente foi vacinado após os 65 anos de idade. No entanto, muitos médicos afirmariam que a revacinação é indicada devido ao número de anos que passaram. A revacinação NÃO é uma forma eficaz de aumentar a resposta imunitária e diminuir o risco de doença pneumocócica.

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>p>Revacinação
Atual directriz do CDC sobre revacinação para maiores de 65 anos pode ser resumida pelas seguintes perguntas:

1) A pessoa já foi vacinada anteriormente?
Não ou incerto –> dar a vacina
se sim –> depois responder à pergunta seguinte

2) A pessoa tinha mais de 65 anos na altura da última vacinação?
Sim –> Nenhuma vacina
Não –> Dar vacina se passaram mais de 5 anos desde a última vacina, caso contrário esperar até que tenham passado 5 anos.

p>Vacinação subsequente com PPV23, os níveis de anticorpos diminuem após 5-10 anos e diminuem mais rapidamente em alguns grupos do que noutros. Contudo, a relação entre o título de anticorpos e a protecção contra doenças invasivas não é certa (ou seja, um nível mais elevado de anticorpos não significa necessariamente uma melhor protecção), pelo que a capacidade de definir a necessidade de revacinação com base apenas na serologia é limitada. Além disso, as vacinas actualmente disponíveis de polissacarídeos pneumocócicos provocam uma resposta independente de T, e não produzem um aumento sustentado (“impulso”) nos títulos de anticorpos. Os dados disponíveis não indicam um aumento substancial da protecção na maioria das pessoas revacinadas.

Routina revacinação não indicada, à excepção apenas dos grupos de alto risco. Isto não inclui a DM e a asma que não consomem esteróides. COPD e fumadores serão adicionados com o próximo conjunto de directrizes do CDC. Geralmente, aguarde 5 anos se for para revacinar. Se o paciente foi vacinado antes dos 65 anos de idade, dar novamente após os 65, se tiverem passado 5 anos. Porquê 5 anos? Se a revacinação ocorrer em <5 anos, os efeitos secundários aumentam ao longo das primeiras tomadas e as reacções graves localizadas (tipo artrus) são mais frequentes.

Grupos de alto risco por CDC são: asplenia funcional ou anatómica (por exemplo, doença falciforme ou esplenectomia), infecção por HIV, leucemia, linfoma, doença de Hodgkins, mieloma múltiplo, malignidade generalizada, insuficiência renal crónica, síndrome nefrótica, ou outras condições associadas à imunossupressão (por exemplo, transplante de órgãos ou medula óssea) e aqueles que recebem quimioterapia imunossupressora, incluindo corticosteróides a longo prazo.

Dito isto, sai um paradoxo. Os doentes mais velhos e doentes são aqueles que se recomenda a revacinação, mas que respondem menos bem à vacina (serologicamente). A idade de 65 anos é arbitrária. Há respostas piores e uma menor duração da eficácia com o aumento da idade. Dizemos para revacinar os doentes de alto risco, no entanto, as pessoas de alto risco respondem menos bem à vacina e durante o período de tempo mais curto.

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br>Questões Permanecem
1. Será o PCV7 ou uma estratégia combinada útil para os idosos?
2. Novas vacinas: Que tal vacinas proteicas (isto é, proteína de superfície pneumocócica A) que podem oferecer melhor imunidade à mucosa e diminuir a incidência de pneumonia, e não apenas a doença pneumocócica invasiva?
3. Quando é que se deixa de imunizar? Deve imunizar um doente com demência em fase terminal? Estas questões são elegantemente exploradas de uma perspectiva ética num artigo de Zimmerman et al. (Se a pneumonia é o “amigo do velho”, deve ser prevenida através da vacinação? Uma análise ética. A vacina. 2005 31;23(29):3843-9)

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Referências seleccionadas

• div> Directrizes do CDC: Prevenção da doença pneumocócica: Recomendações do comité consultivo sobre práticas de imunização (ACIP). MMWR Recomendações Rep. 1997;46:1-24.
• Jackson LA, Benson P, Sneller VP, et al. Segurança da revacinação com vacina pneumocócica polissacarídeo. JAMA. 1999;281:243-248.
• Jackson LA et al. Eficácia da vacina de polissacarídeos pneumocócicos em adultos mais velhos. NEJM 2003;348(18):1747-1755.
• Nichol KL. Revacinação de adultos de alto risco com vacina de polissacarídeo pneumocócico. JAMA. 1999;281:280-281.
• Sims RV, Steinmann WC, McConville JH, King LR, Zwick WC, Schwartz JS. A eficácia clínica da vacina pneumocócica em pessoas idosas. Ann Intern Med. 1988;108:653-7.
• Mufson MA, Hughey DF, Turner CE, Schiffman G. Revacinação com vacina pneumocócica de idosos 6 anos após a vacinação primária. Vacina 1991;9:403-7.
• Torling J, Hedlund J, Konradsen HB, Ortqvist A. Revacinação com a vacina de polissacarídeo pneumocócico de 23-valentes em pessoas de meia-idade e idosas previamente tratadas para a pneumonia. Vacina. 2003;22:96-103.
• Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Repensar as recomendações para o uso de vacinas pneumocócicas em adultos. Dis. Dis. Clin Infect Dis. 2001;33:662-675.
• Whitney CG, Schaffner W, Butler JC. Repensar as recomendações para a utilização de vacinas pneumocócicas em adultos. Clin Infect Dis. 2001;33:662-675.
• Whitney CG. Prevenir a doença pneumocócica. Geriatria. 2003;58:20.
• Zimmerman RK. Se a pneumonia é o “amigo do velho”, deve ser prevenida por vacinação? Uma análise ética. A vacina. 2005 31;23(29):3843-9 de Maio.

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