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A história da doença mental nos Estados Unidos é uma boa representação das formas como as tendências da psiquiatria e a compreensão cultural da doença mental influenciam as políticas e atitudes nacionais em relação à saúde mental. Os EUA são considerados como tendo um sistema de saúde mental relativamente progressivo, e a história da sua evolução e o estado actual do sistema será discutida aqui.

Histórico precoce das doenças mentais(1)

Muitas culturas têm visto a doença mental como uma forma de punição religiosa ou possessão demoníaca. Nos antigos escritos egípcios, indianos, gregos e romanos, a doença mental era classificada como um problema religioso ou pessoal. No século V a.C., Hipócrates foi um pioneiro no tratamento de doentes mentais com técnicas não enraizadas na religião ou superstição; em vez disso, concentrou-se na mudança do ambiente ou ocupação de um doente mental, ou na administração de certas substâncias como medicamentos. Durante a Idade Média, acreditava-se que os doentes mentais estavam possuídos ou necessitados de religião. As atitudes negativas em relação à doença mental persistiram no século XVIII nos Estados Unidos, levando à estigmatização da doença mental, e ao confinamento pouco higiénico (e muitas vezes degradante) de indivíduos doentes mentais.

Mental Health Hospitals and Deinstitutionalization

Nos anos 1840, a activista Dorothea Dix lobbied por melhores condições de vida para os doentes mentais após testemunhar as condições perigosas e insalubres em que muitos doentes viviam . Durante um período de 40 anos, Dix persuadiu com sucesso o governo dos EUA a financiar a construção de 32 hospitais psiquiátricos estatais.(2)

Este modelo institucional de internamento, no qual muitos pacientes viviam em hospitais e eram tratados por pessoal profissional, foi considerado a forma mais eficaz de cuidar dos doentes mentais. A institucionalização foi também bem recebida pelas famílias e comunidades que lutavam para cuidar de familiares doentes mentais.(3) Embora os cuidados institucionalizados aumentassem o acesso dos doentes aos serviços de saúde mental, os hospitais estatais eram frequentemente subfinanciados e com falta de pessoal, e o sistema de cuidados institucionais foi alvo de duras críticas na sequência de uma série de relatos de alto nível de más condições de vida e violações dos direitos humanos.(4) Em meados dos anos 50, começou em muitos países um esforço de desinstitucionalização e tratamento ambulatório, facilitado pelo desenvolvimento de uma variedade de medicamentos antipsicóticos. (5) Os esforços de desinstitucionalização reflectiram um movimento largamente internacional para reformar o sistema de cuidados de saúde mental “baseado em asilo” e avançar para cuidados orientados para a comunidade, com base na crença de que os pacientes psiquiátricos teriam uma maior qualidade de vida se fossem tratados nas suas comunidades e não em “hospitais mentais grandes, indiferenciados e isolados”.(6)

Embora os grandes hospitais psiquiátricos internados sejam uma realidade em certos países, particularmente na Europa Central e Oriental, o movimento de desinstitucionalização tem sido generalizado, mudando drasticamente a natureza dos modernos cuidados psiquiátricos.(7) O encerramento de hospitais psiquiátricos estatais nos Estados Unidos foi codificado pelo Community Mental Health Centers Act de 1963, e foram aprovadas normas rigorosas para que apenas os indivíduos “que representavam um perigo iminente para si próprios ou para outra pessoa” pudessem ser internados em hospitais psiquiátricos estatais.(8) Em meados da década de 1960 nos EUA, muitos doentes mentais graves tinham sido transferidos de instituições psiquiátricas para lares de saúde mental locais ou instalações semelhantes. O número de doentes mentais institucionalizados caiu do seu pico de 560.000 nos anos 50 para 130.000 em 1980.(9) Em 2000, o número de camas de hospitais psiquiátricos estatais por 100.000 pessoas era de 22, contra 339 em 1955.(10) Em vez dos cuidados institucionalizados, foram desenvolvidos cuidados de saúde mental baseados na comunidade para incluir uma gama de instalações de tratamento, desde centros de saúde mental comunitários e residências menores supervisionadas até equipas psiquiátricas baseadas na comunidade.(11)

Embora o objectivo da desinstitucionalização – melhorar o tratamento e a qualidade de vida dos doentes mentais – não seja controverso, a realidade da desinstitucionalização tornou-a uma questão altamente polarizadora. Embora muitos estudos tenham relatado resultados positivos de programas de cuidados de saúde mental baseados na comunidade, (incluindo melhorias em comportamentos adaptativos, amizades e satisfação do paciente) outros estudos descobriram que indivíduos que vivem em lares familiares ou em ambientes de vida comunitários independentes têm défices significativos em aspectos importantes dos cuidados de saúde, incluindo vacinas, rastreios de cancro, e controlos médicos de rotina.(12)(13) Outros estudos relatam que “solidão, pobreza, más condições de vida, e saúde física deficiente” são predominantes entre os doentes mentais que vivem nas suas comunidades.(14) Contudo, alguns estudos argumentam que programas baseados na comunidade que têm uma gestão adequada e financiamento suficiente podem produzir melhores resultados do que os cuidados institucionalizados, e não são “inerentemente mais dispendiosos do que as instituições”.(15)

Críticas do movimento de desinstitucionalização apontam que muitos pacientes foram transferidos de hospitais psiquiátricos internados para lares de idosos ou residenciais, que nem sempre têm pessoal ou estão equipados para satisfazer as necessidades dos doentes mentais. Em muitos casos, a desinstitucionalização também deslocou o fardo dos cuidados para as famílias dos doentes mentais, embora muitas vezes lhes faltem os recursos financeiros e os conhecimentos médicos para prestar os cuidados adequados.(16) Outros argumentam que a desinstitucionalização se tornou simplesmente “transinstitucionalização”, um fenómeno em que os hospitais psiquiátricos estatais e os sistemas de justiça criminal são “funcionalmente interdependentes”. De acordo com esta teoria, a desinstitucionalização, combinada com programas de saúde mental baseados na comunidade inadequados e subfinanciados, forçou o sistema de justiça criminal a proporcionar o ambiente altamente estruturado e supervisionado exigido por uma minoria da população gravemente doente mental.(17)

Opponentes da teoria da transinstitucionalização afirmam que ela se aplica a uma pequena fracção de doentes mentais, e que a maioria dos doentes beneficiaria de um melhor acesso a programas de tratamento de qualidade baseados na comunidade, em vez de um aumento do número de leitos psiquiátricos do estado internados. Estes opositores afirmam que a reduzida disponibilidade de camas hospitalares estatais não é a causa das elevadas taxas de encarceramento entre os doentes mentais, argumentando que os pacientes desinstitucionalizados e os indivíduos encarcerados com doenças mentais graves são “populações clínica e demograficamente distintas”. Em vez disso, sugerem que outros factores, tais como “a elevada taxa de detenção por delitos medicamentosos, a falta de alojamento acessível e o tratamento comunitário subfinanciado” são responsáveis pelas elevadas taxas de encarceramento entre os doentes mentais.(18)

P>Embora o debate sobre a desinstitucionalização continue, muitos profissionais de saúde, famílias e defensores dos doentes mentais apelaram a uma combinação de programas de tratamento comunitário de mais alta qualidade (como a gestão intensiva de casos) e a uma maior disponibilidade de cuidados psiquiátricos de internamento de doentes a médio e longo prazo para pacientes que necessitam de um ambiente de cuidados mais estruturado.(19) Muitos peritos esperam que ao melhorar os programas comunitários e expandir os cuidados de internamento para satisfazer as necessidades dos doentes mentais graves, os Estados Unidos consigam melhores resultados de tratamento, maior acesso aos cuidados de saúde mental, e melhor qualidade de vida para os doentes mentais.

U.S. Mental Health Policy(20)

Mental Health America (MHA), originalmente fundada por Clifford Beers em 1909 como Comité Nacional de Higiene Mental, trabalha para melhorar as vidas dos doentes mentais nos Estados Unidos através de investigação e esforços de lobbying. Várias iniciativas governamentais também têm ajudado a melhorar o sistema de saúde mental dos EUA. Em 1946, Harry Truman aprovou a Lei Nacional de Saúde Mental, que criou o Instituto Nacional de Saúde Mental e afectou fundos governamentais à investigação sobre as causas e tratamentos de doenças mentais. Em 1963, o Congresso aprovou o Mental Retardation Facilities and Community Health Centers Construction Act, que fornecia financiamento federal para o desenvolvimento de serviços de saúde mental baseados na comunidade. A Aliança Nacional para os Doentes Mentais foi fundada em 1979 para fornecer “apoio, educação, advocacia e serviços de investigação para pessoas com doenças psiquiátricas graves”. Outras intervenções e programas governamentais, incluindo programas de assistência social, trabalharam para melhorar o acesso aos cuidados de saúde mental. Para uma discussão dos actuais desafios nos cuidados de saúde mental e propostas de soluções, ver Módulo 6: Barreiras aos Cuidados de Saúde Mental e Módulo 8: Melhorar os Cuidados de Saúde Mental.

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