Um algoritmo de gestão da isoimunização de Rh é representado na Fig. 1.
Screening for Rh Isoimmunization
Grupamento do sangue e cruzamento é realizado em todas as mulheres grávidas na primeira visita. Se a mulher for Rh-D positiva, não é necessário fazer mais testes aos grupos sanguíneos. Nos países ocidentais são também realizados testes de anticorpos contra todos os antigénios de Rh (D, Ee, Cc, Kell, Duffy, Kidd, Jka, Jkb e M) independentemente do grupo sanguíneo e se uma mulher for positiva para estes anticorpos é tratada como um caso de gravidez isoimunizada. Contudo, devido ao elevado custo, este teste não é realizado rotineiramente na Índia. É reservado para mulheres grávidas, que são Rh positivas ou Rh-D negativas com teste Coombs indirecto negativo (ICT) para anticorpos Rh-D, com um histórico obstétrico passado sugestivo de isoimunização (nascimento de um bebé com características de hidropisia, icterícia neonatal ou histórico de transfusão de troca pós-natal).
Quando a mãe expectante é Rh negativa, o sangue do marido é testado para o grupo ABO e a tipagem Rh. Se o marido for Rh positivo, praticamente todas as directrizes recomendam a realização do genótipo do pai para o gene de codificação Rh-D. Um pai homozigoto herdará o gene Rh-D para todos os seus descendentes e todas as gravidezes terão potencial de sensibilização. Se o pai for heterozigoto, há 50% de probabilidade de o feto ser positivo para a Rh-D. A maioria das directrizes ocidentais recomendam encontrar o grupo sanguíneo fetal a partir do ADN fetal livre de células circulantes no sangue materno. Quando o feto é Rh-D negativo, não são necessários mais testes. Se o feto for Rh-D positivo, é feito um acompanhamento adicional. No entanto, na Índia, as instalações para testar a zigosidade do gene Rh-D e do grupo sanguíneo fetal a partir do ADN fetal livre de células em circulação no sangue materno estão disponíveis apenas em poucos centros. Portanto, uma gravidez, quando a mãe é Rh-D negativa e o pai é Rh-D positivo, é considerada potencialmente em risco de imunização.
P>Pequena quantidade de FMH (total inferior a 15 mL) é inevitável durante o curso da gravidez. Para detectar a sensibilização da mãe, a presença de anticorpos anti-D na circulação materna é normalmente detectada pelas TIC. Implica a incubação de soro materno com as hemácias portadoras do antigénio Rh específico contra o qual os anticorpos estão a ser testados. A imunoglobulina anti-humana é então adicionada. Causará aglutinação das hemácias se estas tiverem adsorvido os anticorpos. As diluições em série do soro materno são misturadas com as hemácias portadoras do antigénio D e o inverso da diluição máxima que provoca a aglutinação das hemácias é designado como o título. Na sua maioria, 1:16 ou 1:32 é considerado como o título crítico (potencial para causar anemia fetal significativa) que pode variar com o laboratório. No Reino Unido, muitos laboratórios utilizam analisadores automáticos que fornecem valores quantitativos em unidades internacionais e os testes invasivos são indicados a níveis superiores a 10 IU/L. Quando as TIC são negativas o teste é repetido a cada 4 semanas e se as TIC são positivas, a mãe é gerida como uma gravidez isoimunizada. É de recordar que as TIC, tal como são normalmente realizadas, testam apenas o anticorpo Rh-D e não os alelos menores de Rh. São necessários testes separados usando alelos específicos de Rh para detectar anticorpos para alelos menores. Em algumas mulheres, o teste para a tipagem Rh-D pode ser fraco positivo para Rh-D. Estas mulheres são geneticamente Rh-D positivas e estão em baixo risco de produzir anticorpos anti-D. A estas mulheres é dado o estatuto de D positivo fraco e a tipagem de Rh é representada por Rh-Du. Não há recomendações claras para a gestão destas mulheres e actualmente não lhes é dada qualquer profilaxia anti-D.
Prevenção primária da isoimunização de Rh
Para as mulheres que ainda não estão isoimunizadas, o objectivo é prevenir a sensibilização. Pode ser alcançado através da administração de dose profiláctica de imunoglobulinas anti-D para cobrir as hemorragias fetomáticas espontâneas e também qualquer evento anteparto que tenha potencial para causar HFM adicional. Se não for dada qualquer profilaxia, estima-se que 1% das mulheres com Dh-D negativo desenvolveriam anticorpos até ao final da primeira gravidez Dh-D positiva. Cerca de 7-9 % das mulheres adicionais seriam sensibilizadas no momento do parto. Outros 7-9 % desenvolveriam anticorpos durante 6 meses após o parto. Assim, cerca de 17% das mulheres ficariam sensibilizadas pela segunda gravidez .
A estratégia mais eficaz para reduzir a incidência da isoimunização Rh foi a introdução de profilaxia anti-D pré-natal e à nascença. A ocorrência de sensibilização a Rh-D na última semana de uma gravidez sem complicações foi declarada como sendo a única razão para os restantes casos de isoimunização. Pode dever-se quer à incapacidade de cobrir os potenciais eventos causadores de febre aftosa, quer a uma dose inadequada de anti-D. Por conseguinte, instruções claras sobre as doses e o calendário específicos do evento poderiam quase eliminar esta condição. Também a transfusão de sangue Rh-D positivo para mulher Rh-D negativa deve ser evitada e o sangue deve ser adequadamente cruzado antes da transfusão, de modo a evitar a possibilidade de isoimunização contra outros antigénios de eritrócitos menores.
Profilaxia
Profilaxia pré-natal
Se a ICT for negativa na primeira visita, é repetida com quatro intervalos semanais e se permanecer negativa nos testes subsequentes, é administrada dose profiláctica de imunoglobulina anti-D (300 µg de profundidade intramuscular) com 28-32 semanas de gravidez. Isto irá cuidar da pequena quantidade de FMH e prevenir a isoimunização. Uma vez que a injecção anti-D é um produto sanguíneo humano obtido a partir do plasma, deve ser tomado um consentimento informado por escrito antes da sua administração.
- p>> Uma dose versus duas doses
Há várias ideias relativamente a uma dose de 300 µg a 28 semanas versus duas doses de 100-120 µg cada uma a 28 e 34 semanas. Mas a maioria das orientações preferiu uma dose única e mencionou que duas programações de doses poderiam ser utilizadas como um regime alternativo .
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Doses para diferentes tipos de procedimentos
Além da profilaxia de rotina, diferentes situações que são consideradas para aumentar o risco de FMH deveriam ser cobertas pela profilaxia anti-D. Após verificação do tipo de sangue materno e da despistagem de anticorpos, é dado 120-150 µg de injecção intramuscular anti-D para as seguintes condições obstétricas dentro de 12 semanas após a gravidez:
Aborto ameaçado; aborto espontâneo; aborto induzido; gravidez ectópica; gravidez molar; e amostragem de vilosidades coriónicas.
Após 12 semanas de gravidez, 300 µg de anti-D intramuscular para as seguintes condições:
Todas as condições acima após 12 semanas; amniocentese; versão cefálica externa; hemorragia anteparto; retenção de placenta; e traumatismo brusco sobre o abdómen.
Usualmente estas doses previnem o desenvolvimento de isoimunização e cuidam de até 15 mL de hemácias fetais. Em caso de suspeita de HGF grave, o teste Kleihauer-Betke pode ser feito para medir a quantidade de HGF e, consequentemente, a dose pode ser ajustada. 10 µg adicionais de anti-D devem ser dados por cada 0,5 mL adicionais de hemácias fetais em circulação materna.
Poucos investigadores observaram que se a mãe Rh negativa não der à luz até 40 semanas e ela tiver recebido a profilaxia à 28 semanas (12 semanas atrás), o anti-D em circulação não é suficiente para cuidar da FMH que ocorre neste momento e aconselhar uma segunda dose de anti-D à 40 semanas. No entanto, não há provas suficientes e não é uma prática de rotina.
Profilaxia pós-parto
A FMH que ocorre no momento do parto é coberta pelo anti-D profiláctico dentro de 72 h após o nascimento. Uma dose de 300 µg de anti-D é dada quando o grupo sanguíneo do bebé é Rh-D positivo. Se a dose de anti-D falhar dentro de 72 h, pode ser administrada até 28 dias após o parto com algum benefício .
Prevenção Secundária da Isoimunização de Rh
Diagnóstico precoce
Once ICT para anticorpos Rh-D torna-se positiva no tom crítico, a gravidez é gerida como uma gravidez isoimunizada. O objectivo é detectar a anemia fetal o mais cedo possível e também evitar eventos susceptíveis de aumentar a FMH (como a versão cefálica externa, trauma externo sobre o abdómen ou testes invasivos). A monitorização semanal é realizada com o título de anticorpos e ultra-sonografia. O ultra-som é realizado para a velocidade sistólica de pico de MCA (MCA-PSV) e para qualquer evidência de hidropisia fetal (edema do couro cabeludo, derrame pleural, derrame pericárdico, ascite, e edema cutâneo). Os títulos de anticorpos de 1:128 são considerados como causadores de anemia fetal significativa e, uma vez atingidos estes títulos, a gravidez é monitorizada de perto pelo MCA-PSV .
Até 1995, as gravidezes isoimunizadas eram monitorizadas por amniocentese em série para detectar níveis de bilirrubina no líquido amniótico com a ajuda da espectrofotometria. Os gráficos de Liley e Freda estão disponíveis para gerir estas gravidezes com base na densidade óptica do líquido amniótico a 450 mµ. O valor de OD450 indica o grau de hemólise e o resultado fetal . A gestão de gravidezes isoimunizadas com amniocentese em série foi agora abandonada a favor da medição de MCA-PSV porque requer testes invasivos com potencial para causar FMH e aumento dos títulos de anticorpos.
MCA-PSV normogramas estão disponíveis e os valores são agrupados de acordo com múltiplos de mediana (MOM). Os valores medianos para MCA-PSV são para gravidezes saudáveis não imunizadas em diferentes gestações são registados e os valores de 1,5 MOM são calculados. O MCA-PSV acima de 1,5 MOM é considerado como estando associado a anemia fetal significativa. Num caso em que o MCA-PSV atingiu o nível de 1,5 MOM, o MCA-PSV é repetido após 1 semana e se permanecer a este nível ou se aumentar, é uma indicação para cordocentese e transfusão intra-uterina (IUT). Se o título tiver aumentado, mas o MCA-PSV for inferior a 1,5 MOM, o paciente ainda é gerido com medição semanal do MCA-PSV. Utilizando o corte de 1,5 MOM, os fetos com anemia moderada a grave são identificados com um valor preditivo positivo de 65%, valor preditivo negativo de 100% e taxa de falso positivo de 12% .
Transfusão intra-uterina (IUT)
IUT é considerado mais eficaz na gestão da gravidez isoimunizada em que o feto é anémico e não está suficientemente maduro para dar à luz. Se o IUT não for feito, o feto corre o risco de desenvolver hidropisia e morrer no útero.
Procedimento
Isto é geralmente realizado como um procedimento ao ar livre.
Preparação Sangue adulto do grupo negativo de O-Rh do qual foi removido o componente de glóbulos brancos é embalado até hematócrito de 80-85 %. De preferência, o sangue deve ser colhido fresco dentro de 24 h e esterilizado por irradiação e testado para hepatite B e C, VIH, citomegalovírus.
Volume de sangue a ser transfundido O volume de sangue a ser transfundido dependerá da gestação fetal, hematócrito do sangue do doador e hematócrito do sangue fetal. Os normogramas estão disponíveis para calcular o volume de sangue necessário para aumentar o hematócrito fetal para 40%.
Também pode ser calculado utilizando a fórmula:
O objectivo é aumentar o hematócrito para 35-40 % no início do trimestre e depois disso para 45-55 %.
O cálculo preliminar da quantidade de transfusão de sangue é mantido pronto num papel e assim que o valor do hematócrito fetal estiver disponível, uma terceira pessoa pode rapidamente fazer o cálculo final.
Sedativo materno Se a mãe estiver apreensiva, pode ser-lhe dado sedativo como tab lorazepam, 2 mg 1 h antes do procedimento. Sob orientação contínua de ultra-sons, o procedimento é realizado utilizando a técnica de mãos livres. São necessárias três pessoas treinadas – uma para realizar o procedimento, uma segunda pessoa para retirar e empurrar o sangue e uma terceira pessoa para obter o hematócrito fetal e para a estimativa do sangue a ser transfundido.
Local da punção É muito mais seguro ir na veia umbilical. Quando a placenta é anterior, a agulha espinal 22G é atravessada pela placenta e a agulha é guiada na veia umbilical perto da inserção do cordão umbilical. Quando a ponta da agulha é vista na veia umbilical, 1 mL de sangue é retirado. O sangue é imediatamente verificado quanto ao hematócrito. Se o analisador automático estiver disponível, é preferível. A agulha é ligada a um conector de três vias que, por sua vez, é ligado ao saco de sangue do doador. O sangue é empurrado lentamente a uma taxa de 10 mL por minuto. Uma vez que a quantidade total desejada é transfundida, recolhe-se 1 mL de sangue para verificar o hematócrito pós-transfusão. Se a placenta for posterior, a aproximação à placenta pode ser difícil e, nestes casos, existe a opção de utilizar um laço livre de cordão umbilical, veia hepática ou de efectuar transfusão intraperitoneal. Após o procedimento, os traçados de TAC são tomados e monitorizados durante pelo menos meia hora para quaisquer desacelerações do coração fetal.
Transfusões subsequentes Normalmente, a segunda transfusão é realizada no prazo de 10-14 dias. As transfusões subsequentes são geralmente necessárias com intervalos de 3 semanas.
Transfusão intraperitoneal Isto é realizado quando a transfusão é necessária no início do segundo trimestre ou a aproximação à veia umbilical é difícil. O sangue doador é infundido na cavidade peritoneal do feto de onde é absorvido pelos linfáticos subdiafragmáticos e pelo ducto torácico para a circulação fetal.
Imunoglobulinas intravenosas (IVIg) Foram experimentadas doses elevadas de IVIg para a mãe no tratamento. No entanto, os resultados não são promissores e o feto ainda necessita de transfusão. Deka et al. estudaram o efeito de doses elevadas de IVIg na mãe iso-imunizada como terapia primária em seis pacientes e consideraram-na benéfica. Deka et al. também estudaram o efeito da transfusão intravenosa fetal directa de imunoglobulinas e relataram que estes fetos exigiam menos transfusões e que a taxa de queda da hemoglobina fetal era mais lenta no grupo de intervenção .
Prevenção terciária da isoimunização de Rh
Após o parto, o bebé é cuidadosamente monitorizado para anemia grave e icterícia, e se necessário, a transfusão de troca pós-natal salvaria o bebé.
Prognóstico
A isoimunização de Rh é uma condição que teve um prognóstico muito bom se gerida correctamente e em mãos experientes.
Gestão da isoimunização devido a outros antigénios de Rh
Suspeita-se que isto acontece quando há antecedentes de hidropisia, icterícia neonatal e transfusão de troca. Na digitação de Rh estas mães serão ou Rh-D positivo ou Rh D negativo com ICT negativo para anticorpos Rh-D. Quando se suspeita, ICT para antigénios Rh c, E, Kell e Duffy é realizada e uma ICT positiva denotará isoimunização devido a um anticorpo específico. A gestão é essencialmente idêntica à da isoimunização Rh-D (monitorização com o título de anticorpos e MCA-PSV). A única diferença é que o título de anticorpos não é muito informativo e a gestão depende do MCA-PSV. Na isoimunização de Kell a anemia fetal é devida à depressão das células eritróides e não devido à hemólise. No entanto, a gestão permanece a mesma que para a isoimunização por Rh-D.
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