Tratamento bem sucedido de Urticária Colinérgica incapacitante

A paciente foi diagnosticada com urticária colinérgica (CU), administrada cetirizina HCL (Zyrtec), 10 mg duas vezes por dia, o que proporcionou uma melhoria significativa, mas uma resolução incompleta. Montelukast (Singulair), 10 mg uma vez por dia, e propanololol HCL (Inderal), 20 mg duas vezes por dia, foram adicionados. Desde que se tornou estável no regime, ela é capaz de tomar banho, limpar a sua casa e fazer exercício. A sua transpiração voltou ao normal. Ela participa agora no treino físico de comando, correndo 1,5 milhas com o mínimo de irritação e sem surtos.

DISCUSSÃO

As urticárias físicas são um subgrupo único das urticárias crónicas que podem ocorrer através de uma variedade de mecanismos, incluindo alérgicos, idiopáticos, citotóxicos, e auto-imunes. As urticárias físicas têm também uma grande variedade de estímulos, incluindo água, calor, frio, exercício, luz solar, pressão e vibração.

CU foi descrita pela primeira vez pela Duke em 1924, como um subconjunto das urticárias físicas. Trinta por cento dos doentes com urticárias físicas têm UCO. A maioria dos casos ocorre acima dos 20 anos de idade e o pico de incidência entre os 26 e 28 anos de idade.1 Os sintomas são provocados por um aumento do calor, exercício físico, alimentos picantes, ou emoções extremas. Das pessoas com UDC, o exercício é o factor mais provocador, capaz de causar um surto em 89%. O aquecimento passivo (sauna ou banho quente) pode causar sintomas em 80%, enquanto as emoções fortes podem levar a um ataque em 60%; finalmente, a comida picante é capaz de desencadear um ataque em 29%.2 A condição irá normalmente melhorar com o tempo e 14% dos pacientes com UC podem desenvolver remissão espontânea.3 A UC pode evocar uma incapacidade significativa para aqueles afligidos com a doença. O nível de incapacidade, baseado no Índice de Qualidade de Vida em Dermatologia, é semelhante à dermatite atópica grave e é muito superior à psoríase ou acne.4

CU começa como uma sutura de 1 a 3 mm com uma erupção tipicamente sobre as extremidades e a pele truncal.3 Envolve menos frequentemente a face e o pescoço com episódios após um evento precipitante em 10 minutos e resolve-se espontaneamente em 2 a 4 horas.1 Pode ser precedida por uma sensação pruriginosa ou de formigueiro.3 A dermatite atópica ocorre concomitantemente em 30% dos casos.2 A UC tipicamente limitada ao envolvimento da pele, no entanto, pode ter uma aparência mais sistémica, desfocando a linha que a separa da anafilaxia induzida pelo exercício. Dor abdominal, náuseas, diarreia, para além de sintomas respiratórios foram descritos, iniciados por exercício ou stress emocional.5 Alguns dos casos relatados anteriormente eram mais provavelmente anafilaxia induzida por exercício, uma condição que não foi descrita independentemente até aos anos 80.6,7 Pode certamente coexistir com a anafilaxia induzida pelo exercício.8 A redução do VEF1 sem anafilaxia total foi também descrita.9

Patogénese ainda é uma questão de debate; é provável que a UC represente uma patogénese multifactorial, e o processo da doença em si não é inteiramente homogéneo. Acredita-se que a histamina seja um mediador central, uma vez que os níveis de histamina são geralmente aumentados após um episódio de CU, tal como os factores quimiotácticos eosinófilos e neutrófilos.7,9 As teorias mais recentes centram-se no facto de o próprio suor ser fundamental na patogénese. Fukunaga et al.10 estudaram 18 doentes com CU e 10 controlos injectando suor diluído em sal (1/100) e soro filtrado intradermalmente e reacções comparadas, bem como a capacidade do suor de induzir a libertação de histamina do basofil in vitro.10 Concluíram que CU envolve uma hipersensibilidade ou auto-imunidade ao suor. Além disso, determinaram que a UC deve ser subdividida clínica e patologicamente entre as que têm uma aparência folicular e as que têm uma aparência não folicular. O tipo folicular foi caracterizado por uma reacção mais fraca ao suor autólogo, maior sensibilidade ao soro autólogo, e um teste cutâneo negativo à metacolina. Há mais evidências de Murphy et al.11 de que um factor sérico pode ser responsável, como é evidente por uma reacção localizada ao calor em macacos que receberam uma injecção intradérmica de soro de pacientes com URC. O subtipo não-folicular descrito por Fukunaga et al.10 teve uma maior incidência de hipersensibilidade ao suor, um aumento da libertação de histamina induzida pelo suor dos basófilos, bem como um teste cutâneo positivo de metacolina. Demonstraram que o próprio suor autólogo estimulava a libertação de histamina a partir dos basófilos na maioria das pessoas com CU, especialmente do tipo não-folicular. Esta reacção estava ausente nos controlos. Além disso, Adachi et al.12 provaram que os doentes com URC podem ter uma reacção alérgica ao seu próprio suor excretado. Estas descobertas sugerem que as reacções cutâneas locais na UCC podem ser mais semelhantes a uma dermatite de contacto alérgica. Curiosamente, a UCC também tem estado presente naqueles com anidrose e hipoidrose. Kobayashi et al.13 afirmam que, uma vez que a UC pode ser induzida naqueles com hipoidrose, pode ser que o próprio suor se infiltre na derme circundante e estimule a desgranulação dos mastócitos. Embora a nossa paciente tenha inicialmente apresentado uma queixa de anidrose, é improvável que tivesse realmente essa condição, uma vez que transpirava facilmente quando era devidamente desafiada. No seu caso, é mais provável que os seus sintomas de CU sejam desencadeados abaixo do seu limiar normal de transpiração, levando-a a parar a actividade física antes de qualquer transpiração sensivelmente induzida.

Uma outra teoria patogénica envolve um aumento do tom simpático que, por sua vez, estimula as fibras colinérgicas pós-ganglionares para as glândulas sudoríparas écrinas.2 A acetilcolina provoca a desgranulação dos mastócitos levando à apresentação típica dos mastócitos. O aumento da actividade da acetilcolina pode ser resultado do aumento dos níveis de acetilcolina, da diminuição da actividade da colinesterase, ou do aumento da sensibilidade ou do número de receptores de acetilcolina. Contudo, um aumento generalizado da sensibilidade do receptor é improvável com base em estudos envolvendo resposta pupilar, pressão arterial e pulso.14

Diagnóstico é frequentemente um clínico com uma história típica e factores elucidativos. A confirmação é melhor feita através de testes de provocação. Os testes cutâneos, para incluir picada na pele e injecções intradérmicas, também é possível, mas normalmente apenas positivo naqueles com doença moderada a grave.14,15 O desafio cutâneo da metacolina envolve a injecção de 0,01 mg de metacolina em 0,1 mL de solução salina por via intradérmica e a procura de lesões satélite.15 Embora o teste seja bastante específico, tem apenas uma sensibilidade de 30 a 50%.2,3,16

O teste preventivo é o padrão ouro e é melhor feito num ambiente controlado com um teste de banho ou um teste de exercício – normalmente um ergómetro de bicicleta, um passo, ou um teste de corrida. O objectivo é aumentar a temperatura corporal central e assim induzir a CU. Muitos preferem usar um banho a 40°C ou um duche quente para induzir as típicas rodas da CU. Se houver uma questão de urticária aquágena, o mesmo pode ser feito com uma sauna ou mantendo algumas partes do corpo secas. Se for necessário fazer um desafio de exercício, deve ter-se o cuidado de excluir adequadamente a anafilaxia induzida por exercício ou realizar o teste em circunstâncias mais rigorosas. É o método preferido na nossa instituição para realizar um teste de esforço de exercício com protocolo Bruce com capacidades de ressuscitação total.

Existem poucos estudos bem concebidos controlados por placebo envolvendo o tratamento da UC e, desses, o número de pacientes envolvidos é geralmente ainda pequeno. O tratamento não-farmacológico consiste em evitar factores precipitantes ou um banho de arrefecimento. Houve algum benefício demonstrado pela utilização de um programa de dessensibilização e pelo facto de os surtos diminuírem após um surto grave.17

Anti-histamínicos são a pedra angular do tratamento farmacológico da UCC. Os bloqueadores H1, especificamente a hidroxizina (Atarax), demonstraram diminuir tanto o prurido como a contagem de lesões versus placebo.18 A cetirizina é menos sedante e muito eficaz. Em dois estudos separados em dupla ocultação, Zuberbier et al. mostraram que a cetirizina teve uma resposta significativamente maior do que o placebo com um aumento dos dias suaves ou sem sintomas de 51 para 74.19 No seu segundo estudo, 13 pacientes tiveram uma redução significativa na formação de soro, prurido, e eritema em comparação com placebo.20

Danazol, um androgénio atenuado, tem sido utilizado com sucesso no tratamento de CU refractária. Berth-Jones21 descreveu a monoterapia bem sucedida com danazol num homem de 19 anos com uma história de CU durante 3 anos. Wong et al.22 fizeram um estudo cruzado duplo-cego controlado por placebo com 17 machos com UC. O ponto final primário foi a contagem de soro e a alteração dos marcadores bioquímicos. A Danazol produziu uma diminuição significativa na contagem de sémen (o prurido não foi avaliado), de 150 sémen após um protocolo padrão de exercício para 39 sémen após 4 semanas de tratamento. Contudo, como o danazol é um forte agente androgenizante, deve ser evitado ou administrado com extrema precaução nas fêmeas.

Um medicamento experimental para a asma, actualmente não disponível nos EUA, o Ketotifen demonstrou ser eficaz em casos refractários. Três de quatro sujeitos tiveram sintomas suprimidos com 8 mg por dia, o que é quatro vezes a dose habitual.23 A dose habitual de 2 mg não se mostrou tão eficaz.24

Tantos bloqueadores beta e bloqueadores dos canais de cálcio foram experimentados. Os bloqueadores beta demonstraram ser eficazes em casos refractários em vários relatórios de casos.25,26 Pigatto et al.27 estudaram a eficácia da nimodipina (Nimotop) num estudo de 32 doentes com urticárias físicas, dos quais 8 tinham CU. No subgrupo CU, a nimodipina não era superior à terfenadina. Devido aos seus efeitos secundários anticolinérgicos, o brometo de butilo escopolamina oral a 10 mg três vezes por dia foi relatado num relatório de caso para ser eficaz no controlo da UC com efeitos secundários mínimos.28

Em conclusão, a UC tem uma elevada prevalência ao longo da vida, com um curso que pode ocasionalmente ser debilitante. O diagnóstico pode tipicamente ser feito apenas por razões clínicas, sem necessidade de diagnóstico ou de trabalho laboratorial. Os regimes de tratamento devem ser individualizados para melhores resultados.