Tensão Ventricular Direita

Ver Artigo de Prihadi et al

Na prática clínica, a regurgitação tricúspide (TR) ocorre mais frequentemente como consequência da dilatação do anel tricúspide devido à sobrecarga de volume ou pressão do ventrículo direito (VD). Pressões crónicas elevadas de enchimento ventricular esquerdo causadas por doença valvular ou miocárdica do coração esquerdo levam a hipertensão pulmonar secundária e falência do VD. Tanto a disfunção do VD como a TR têm sido associadas a um mau prognóstico nestes cenários clínicos. Historicamente, a TR tem sido uma entidade subvalorizada, especialmente quando associada a doenças cardíacas do lado esquerdo. Uma abordagem conservadora da válvula tricúspide tem sido preferida sob a crença de que o tratamento da doença cardíaca esquerda acabaria por inverter a hipertensão pulmonar, levando a uma redução do tamanho do VD e a uma melhor coaptação da cúspide tricúspide. Contudo, não raramente, a TR não se resolve após o tratamento da doença cardíaca do lado esquerdo.1 As directrizes actuais para o tratamento da doença cardíaca valvular recomendam que a correcção cirúrgica da TR secundária seja feita suficientemente cedo para evitar a disfunção permanente do VD, que é frequentemente o ponto de viragem para o prognóstico do doente.2 Além disso, uma vez que a disfunção do VD está presente, a TR não parece ser um marcador independente de sobrevivência reduzida, mas sim um epifenómeno de disfunção do VD.3

Talvez, o desafio mais importante para seleccionar os pacientes que podem beneficiar da substituição ou reparação da válvula tricúspide, mesmo com o recente surto de abordagens percutâneas, tem sido a avaliação do desempenho do VD. A técnica de imagem mais amplamente disponível, a ecocardiografia bidimensional, permanece limitada por janelas acústicas frequentemente subótimas e pelo uso de pressupostos geométricos frequentemente incorrectos. A visualização do VD por ecocardiografia tridimensional é particularmente difícil, especialmente quando a câmara é ampliada. Embora fácil de implementar e razoavelmente reproduzível, a avaliação da excursão sistólica do anel tricúspide pode ser severamente influenciada pelo uso de um ângulo de imagem impróprio e tem principalmente em conta a função do segmento basal da parede livre do VD. A ressonância magnética cardíaca continua a ser o método padrão ouro para a avaliação do VD porque não é influenciada pelo hábito corporal e depende da quantificação dos volumes diastólico e sistólico do VD, resultando numa fracção de ejecção tridimensional. Contudo, é frequentemente impraticável para muitos pacientes com insuficiência cardíaca devido à sua incapacidade de permanecerem supinados durante um longo período de tempo e de sustentarem longos períodos de respiração repetitivos. Muitos deles também têm dispositivos implantados que não são compatíveis com a ressonância magnética ou produzem artefactos de imagem significativos.

Na actual questão da Circulação: 4 abordam as limitações dos métodos ecocardiográficos mais utilizados para avaliar a função do VD, comparando o valor prognóstico da tensão longitudinal da parede livre do VD medida pelo rastreio de manchas com a excursão sistólica do anel tricúspide e a alteração da área fracionária na detecção de disfunção subtil e subclínica do VD em pacientes com TR significativa. O Speckle tracking-derived strain imaging é uma ferramenta bem estabelecida para a avaliação da disfunção sistólica subclínica do ventrículo esquerdo em muitos cenários clínicos, tendo-se demonstrado ser superior à fração de ejeção do ventrículo esquerdo para a previsão de resultados.5 As imagens de deformação também foram propostas para avaliação da disfunção do VD em muitos cenários clínicos: embolia pulmonar, hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada, e entre outros.6 Os métodos de deformação não dependem do ângulo de imagem, permitindo uniformemente a utilização de uma boa visão subcostal.7 Consequentemente, Prihadi et al4 aplicaram a deformação longitudinal para detecção precoce da disfunção do VD em pacientes com TR significativa. Os autores consideraram a avaliação do rastreio de manchas da parede livre de VR mais sensível à detecção da disfunção do VR, quando comparada com a avaliação bidimensional padrão. No seu estudo, uma proporção considerável de pacientes com alteração normal da área fracionária e excursão sistólica normal do anel tricúspide tiveram uma deformação longitudinal anormal do VD, sugerindo que a deformação miocárdica começa a desenvolver-se antes da fracção de ejecção do VD cair. Os resultados deste estudo oferecem mais informações sobre a crucialidade da detecção precoce da deterioração da função do VD para a gestão do paciente, com a diminuição da tensão do VD como um preditor independente da diminuição da sobrevida. A boa reprodutibilidade, a baixa variabilidade de interreader e intrareader, e a eficácia temporal fazem da estirpe longitudinal do VD uma ferramenta robusta para apoiar a tomada de decisões e o seguimento. É de salientar o facto de <10% dos pacientes terem sido excluídos para análise devido à qualidade de imagem subóptima neste estudo.

Foram necessárias mais de 2 décadas para provar que pacientes seleccionados com regurgitação mitral não orgânica podem beneficiar da reparação mitral.8 Quão perto estamos de saber quando reparar a TR não orgânica? Pensamos que primeiro teremos de responder a muitas perguntas importantes: As abordagens percutâneas são mais seguras do que a cirurgia? A reparação é preferível à substituição? A hipertensão pulmonar ou disfunção do VR deve ser considerada contra-indicações? A correcção da TR teria algum valor em pacientes com doença cardíaca esquerda irreversível? Enquanto o estudo Prihadi não responde a nenhuma destas questões, valida a utilização de um método prático e robusto para a avaliação do desempenho do VD que será fácil de aplicar em ensaios clínicos futuros e está agora pronto a ser implementado na nossa prática clínica.

Footnotes