A técnica do stent de beijo é muito útil em casos de estenose grave de SMA com uma rara variação anatómica em que a SMA substituiu a artéria hepática comum. Tal variação anatómica causa os sintomas do IMC, embora apenas uma das três principais artérias mesentéricas estivesse envolvida.
Os sintomas clássicos do IMC incluem dor abdominal, perda de peso e medo alimentar (Gustavo e Oderich 2014). O IMC raramente ocorre concomitantemente com IP e pneumoperitoneum, e os sinais radiográficos indicam frequentemente isquemia mesentérica aguda (Yukaya et al. 2014). Existem apenas alguns casos de apresentação do CMI. Nicholas Dawe et al. relataram um caso de IMC com PI e pneumoperitôneo (Wayne et al. 2010). No nosso caso, os sintomas de PI e pneumoperitôneo foram causados pelo IMC, porque não houve evidência de oclusão da artéria mesentérica nem de isquemia intestinal.
As PI e pneumoperitôneo são muitas vezes fatais se não forem tratados, é necessária uma intervenção cirúrgica urgente (Dawe e Akhtar 2010; Greenstein et al. 2007). No nosso caso, não havia sinais de artérias mesentéricas ocluídas ou de peritonite abdominal; assim, a terapia não cirúrgica foi seleccionada. O nosso paciente recebeu observação repetida e cuidadosa para avaliar a gestão conservadora.
A circulação mesentérica é rica em redes colaterais entre os três principais territórios das artérias viscerais e artérias ilíacas internas. A maioria dos doentes sintomáticos com IMC têm estenose ou oclusão significativa de pelo menos duas das três artérias mesentéricas (Gustavo e Oderich 2014). Michels relatou que a percentagem das artérias hepáticas comuns resultantes da AME é de 2,5% (Michkels 1966).
O nosso paciente teve isquemia mesentérica devido a estenose grave da origem da artéria hepática comum e da AME. Se a artéria hepática comum não tivesse substituído a SMA, a PI e o pneumoperitôneo não poderiam ter ocorrido, porque existe um rico fluxo colateral entre a artéria celíaca e a SMA. Esta rara variação da artéria hepática comum e da AME causou sintomas de IMC devido à estenose grave das duas artérias mesentéricas.
PI é um sinal de doença subjacente (St. Peter et al. 2003). Uma das muitas causas não cirúrgicas do pneumoperitoneu é o PI (Wayne et al. 2010). A patogénese é hipotética como sendo uma relação dos factores multifacetados que causam a PI (St. Peter et al. 2003). Um destes factores é a doença vascular como uma doença subjacente. A doença vascular causa lesões na mucosa e aumenta a produção de gases bacterianos devido a um defeito na barreira imunitária da mucosa. Esta combinação patológica induz a translocação de gases para o compartimento intramural e peritoneu.
No nosso caso, a estenose grave de origem SMA em substituição da artéria hepática comum causou um fluxo sanguíneo prolongado e reduzido para o intestino. Isto contribuiu para a lesão da mucosa. Nos últimos 5 meses, quando ocorreram sintomas de IMC, o tratamento retardado da estenose causou PI e pneumoperitoneu. Se a origem do IMC fosse ocluída, desenvolver-se-ia necrose do intestino, um sinal de isquemia mesentérica aguda.
p>Revascularização está indicada em doentes com sintomas de IMC para aliviar os sintomas e prevenir o enfarte intestinal (Pecoraro et al. 2013). A ET e a estratégia de bypass aberto é realizada em doentes com IMC. A angioplastia com endoprótese é superior ao bypass aberto como primeira opção de tratamento (Oderich et al. 2009). No nosso caso, a ET foi seleccionada, porque é uma estratégia minimamente invasiva. Além disso, para preservar o fluxo sanguíneo para o SMA e a artéria hepática comum, foi realizada a técnica do stent de beijo para evitar riscos potenciais, tais como oclusão ou embolização de outro vaso. A técnica do stent de beijo é comum no tratamento complexo da bifurcação aorto-ilíaca. Muitos relatórios têm demonstrado a eficácia da técnica (Houston et al. 2007). Contudo, tanto quanto sabemos, não existem relatórios sobre a técnica do stent de beijo usado na AME e na artéria hepática comum.
É incerto se os pacientes necessitarão de DAPT para prevenir a trombose do stent. No entanto, no nosso caso, o DAPT foi continuado durante 12 semanas, após as quais a aspirina foi continuada. A realização de ET é mais susceptível de desenvolver reestenose e de sofrer outra intervenção (Oderich et al. 2009). É importante observar cuidadosamente os pacientes devido a este raro efeito adverso quando se utiliza ET com a técnica do stent de beijo.
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