SECÇÃO 5: OS PRINCÍPIOS DA BENEFICIÊNCIA E DA NÃO-MALFEASANÇA

SECÇÃO 5: OS PRINCÍPIOS DA BENEFICIÊNCIA E NÃO-MALFEASANÇA

‘Primum non nocere; sobretudo . . . não causar dano’.

– Um princípio médico fundamental (do Juramento Hipocrático; ver Apêndice B.)

>br>

APRENDIZAGEM DE RESULTADOS

br>

Depois de ler esta secção do curso, deverá ser capaz de:

• Compreender os significados dos Princípios de Beneficência e Não-malfeedismo.
• Avaliar os méritos relativos de uma justificação consequencialista e deontológica dos Princípios da Beneficência e da Não-malfeedicência.
• Apreciar algumas das dificuldades na avaliação dos benefícios e dos danos.
• Apreciar os problemas éticos em que possa existir um conflito entre os requisitos do Princípio de Autonomia, por um lado, e os Princípios da Beneficência e da Não-Malfeedicência, por outro.

PONTOS-CHAVE

br>>>ul>
>li> Os Princípios da Beneficência. O bem-estar ou benefício do indivíduo deve ser promovido.

1. promovendo o benefício, para
2. removendo o dano, para
3. prevenir o dano, para
4. não infligir danos?

• Ou será que devemos passar todo o nosso tempo a remediar o mal?
• De acordo com as teorias deontológicas, o dever de não praticar o mal é um dever perfeito que não admite excepções.
• De acordo com as teorias deontológicas, o dever de beneficência é um dever imperfeito onde podemos consultar as nossas inclinações sobre quem devemos beneficiar.
• O que deve contar como benefício e dano, e quem deve fazer a avaliação?
• O Princípio da Beneficência entra em conflito com o Princípio da Autonomia?

br>5.I QUE SÃO OS PRINCÍPIOS DA BENEFICIÊNCIA E DA NÃO-MALFACÊNCIA?

Como vimos em exemplos anteriores, o Princípio de Autonomia não é o único princípio a que se recorre nas decisões de cuidados de saúde. Também são feitos apelos aos Princípios de Beneficência e Não Contrafacção (ver ET1008: Secção 12.1.2, Secção 15.3.1, 15.3.2 e 15.3.3). O exemplo seguinte fornece uma ilustração de todos estes princípios no trabalho.

O NOVO EXEMPLO DE DROGAS

Há um novo medicamento que deve dar uma excelente hipótese de remissão para um indivíduo que tenha leucemia. Contudo, este fármaco ainda não foi avaliado a longo prazo para que possa haver o risco de, até agora desconhecido, efeitos secundários nocivos. O consultor considera que o novo medicamento deve ser prescrito. A discussão sobre a possibilidade de riscos deve ser omitida com o argumento de que o indivíduo não teria competência médica suficiente para avaliar os mesmos. O consultor está na melhor posição para determinar qual é o melhor tratamento para o indivíduo. A enfermeira considera que as opções de tratamento devem ser plenamente discutidas com o indivíduo e que o indivíduo tem o direito de decidir sobre o tratamento.

O consultor apela ao Princípio da Beneficência, uma vez que o pressuposto é que o novo medicamento será para o benefício ou bem-estar do indivíduo. O consultor também aprecia a relevância do Princípio da Não Contrafacção, não se deve fazer mal, uma vez que o risco de possíveis efeitos secundários prejudiciais foi considerado. A enfermeira está a dar prioridade ao Princípio de Autonomia, uma vez que esta é considerada como uma área em que o indivíduo tem o direito de ser autónomo. O indivíduo tem o direito de receber informação suficiente sobre os possíveis tratamentos disponíveis e depois decidir qual o tratamento a ter.

5.2 JUSTIFICAÇÕES DOS PRINCÍPIOS DE BENEFICIÊNCIA E NÃO-MALFACÊNCIA

Como com o Princípio de Autonomia, precisamos de considerar como os Princípios de Beneficência e Não-MalFACÊNCIA podem ser justificados em termos consequencialistas e deontológicos (ver ET1008: Secção 12.3, Secção 13.2, e 13.3, Secção 15.3 e 15.4, Secção 16.2 e Secção 17.4).

5.2.1 Justificação consequencialista

SOMENTE UM PRINCÍPIO?

Pode argumentar-se que realmente só temos aqui um princípio e que promover o bem-estar e não prejudicar apenas representam fins opostos de um continuum. Esta é a posição geralmente adoptada por aqueles que justificam estes princípios em termos consequencialistas (ver ET1008: Secção 13.2). Além disso, o Juramento Hipocrático lista-os em conjunto:

‘ Usarei o tratamento para ajudar os doentes de acordo com a minha capacidade e julgamento, mas nunca o usarei para os ferir ou enganar. ” (ver Apêndice B.)

A razão para dizer que estes dois princípios podem representar dois extremos de um continuum torna-se aparente se se começar a perguntar o que envolve a promoção do benefício. Se se adoptar uma posição hedonista consequencialista como a defendida por Mill, então a promoção do benefício envolverá procurar maximizar a maior felicidade possível. A opinião do cantor é que a promoção do benefício envolve a maximização da satisfação do interesse. Devemos realizar actos positivos para promover o que é considerado como sendo de benefício.

No entanto, além de actos como estes que obviamente se enquadram no Princípio do Benefício, também temos actos que se poderia dizer que promovem o benefício ao remover a infelicidade ou estados de coisas onde os interesses não são satisfeitos. Possivelmente, a maioria das intervenções de saúde são desta natureza, uma vez que estão a tentar remover uma causa de infelicidade e, desta forma, estão em conformidade com o Princípio da Beneficência. Os tratamentos são concebidos para beneficiar um indivíduo através da cura de uma condição que estava a prejudicar o seu bem-estar.

Em terceiro lugar, temos aqueles actos, que também se poderia dizer serem abrangidos pelo Princípio da Beneficência, que são concebidos para promover o bem-estar através da prevenção de danos. Os avanços na medicina preventiva fornecem uma ilustração clara disto, do qual um exemplo óbvio é o programa de imunização.

De prevenir o dano, argumenta-se, é um pequeno passo para o Princípio da Não-Violência que defende que não devemos infligir dano. Estamos a beneficiar os indivíduos, não os prejudicando. De facto, Mill quando formula o seu Princípio de Utilidade (ver Secção 2: 2.3), descreve a felicidade como prazer e a ausência de dor.

Um argumento que se pode avançar para negar que existe uma continuidade entre o Princípio de Beneficência e o Princípio da Não-malfeedicência é que o alcance da aplicação dos dois princípios é diferente. O último princípio aplica-se a todos, ao contrário do primeiro princípio. Não temos o dever de beneficiar todos, embora tenhamos o dever de não prejudicar ninguém.

No entanto, este é precisamente o ponto que as teorias consequencialistas negam. Consideram que temos o dever de produzir o máximo de bem possível e, portanto, que a gama de aplicação dos princípios é igualmente ampla. Tal como seria errado fazer mal a alguém, por exemplo, matando-o, do mesmo modo, temos o dever de fazer muito mais bem no mundo do que é actualmente o caso. Por exemplo, ao não darmos mais para a caridade, estamos de facto a permitir que muitas pessoas morram e isto é tão mau como matar alguém. Afinal de contas, estamos a avaliar a correcção ou a injustiça das nossas acções pelas consequências das nossas acções e as consequências podem ser produzidas por omissões, bem como por actos.

Jonathan Glover é aquele que apoia este tipo de visão, mas ele tempera-a sugerindo que temos de definir prioridades na nossa vida. Ele escreve:

‘ A abordagem moral aqui defendida não nos compromete, absurdamente, a remediar todo o mal no mundo. Nem sequer nos compromete a passar todo o nosso tempo a tentar salvar vidas. O que devíamos fazer era descobrir que coisas são mais importantes e depois tentar ver onde é que nós próprios temos uma contribuição a dar. ‘ 1

Este tipo de posição é examinada na Secção 7, quando olhamos para a doutrina dos actos e omissões.

Se assumirmos, de momento, que podemos fazer uma distinção entre acções positivas e omissões, então poderíamos enumerar os actos de fazer o bem, remover o dano e prevenir o dano como sendo apropriados ao domínio da beneficência deixando apenas o dever de não infligir dano (omissão) dentro da província do Princípio da Não-Violência.

5.2.2 Justificação Deontológica

Undtood in this way, it is argued by supporters of deontological theories that there is an important difference between the Principle of Beneficence and the Principle of Non-malfeasance. Kant, por exemplo, fala do dever da não-malfeança como sendo um dever perfeito e o dever da beneficência como um dever imperfeito.

Kant define um dever perfeito como “um que não permite excepções no interesse da inclinação”. 2 O que ele quer dizer com isto pode ser ilustrado pelo exemplo de suicídio que foi utilizado na Secção 4. Uma vez que o dever de não-falsificação, de não infligir danos, é um dever positivo, então mesmo que tenhamos uma forte inclinação para acabar com as nossas vidas, isto não nos dá o direito de cometer suicídio e de abrir uma excepção ao Princípio da Não-falsificação. Contudo, no caso de deveres imperfeitos, tais como o Princípio da Beneficência, podemos consultar as nossas inclinações no sentido de que nos cabe a nós, até certo ponto, decidir quem devemos ajudar. Se um médico ou enfermeiro desejar ajudar a cuidar dos órfãos na Roménia, não é condenado com o fundamento de que, por exemplo, há mais necessidade no Iraque. Há alguma latitude para decidir quem ajudará mas o dever de não infligir danos é aplicável universalmente.

Esta distinção reflecte uma intuição de senso comum bastante difundida de que deveres perfeitos, tais como o dever de não-falsificação, têm maior rigor do que deveres imperfeitos. Ou seja, o nosso dever de não prejudicar é maior do que o nosso dever de beneficiar. Portanto, em casos de conflito entre beneficência e não-falsificação, a não-falsificação sobrepor-se-á normalmente à beneficência. Tomemos um exemplo um pouco frívolo. Há um indivíduo que poderia doar dois dos seus órgãos a dois outros indivíduos e assim salvar as suas vidas à custa dos seus próprios. O dever de não infligir danos a este indivíduo para beneficiar os outros dois terá precedência aqui. Curiosamente, alguns consequencialistas poderão ter de chegar a uma decisão diferente, uma vez que as consequências de duas vidas salvas em vez de uma podem parecer fazer da acção de remover os órgãos a acção certa.

5.3 DESCRIÇÃO DOS CASOS

Embora a intuição do senso comum possa fazer este tipo de distinção entre o Princípio da Beneficência e o Princípio da Não-Violência, há um problema em alguns casos para decidir qual o princípio aplicável.

Por exemplo, considere um caso 3 em que um homem aceitou submeter-se a testes com vista a doar medula óssea. Os testes revelam a compatibilidade da medula óssea. O indivíduo muda então de ideias quanto a avançar com a doação. Como descreveríamos este caso? Que dever tem o doador para com o potencial receptor da medula óssea? É um dever de beneficência, uma vez que removerá danos, ou deve ser descrito como pertencendo ao Princípio da Não Contravenção, uma vez que decidir não doar medula óssea depois de ter previamente concordado é infligir danos? Se as teorias deontológicas estiverem correctas, então isto fará a diferença. Se for descrito como um dever de beneficência, então isto não tem o rigor do dever de não-malfeedismo. O potencial doador não seria obrigado a avançar com a doação. Para consequencialista, a descrição da acção presumivelmente não faria diferença se a acção era ou não obrigatória. As consequências seriam as mesmas independentemente da descrição e as acções são avaliadas como certas ou erradas, dependendo das suas consequências.

Outra área em que a descrição da acção poderia determinar se o caso é ou não considerado como pertencente ao Princípio da Beneficência ou ao Princípio da Não Contrafacção é no domínio do aborto. Se assumirmos que temos um indivíduo desde o momento da concepção que é possível prejudicar (ver Secção 3.4.2), que dever devemos a este indivíduo? Será que dizemos que lhe devemos um dever de não praticar o aborto e, portanto, que um aborto seria errado, uma vez que estamos a prejudicar o feto ao matá-lo? Ou será que dizemos que o Princípio da Beneficência nos permite a liberdade de decidir de quem beneficiamos e que não somos obrigados a beneficiar este indivíduo em particular? 4 Embora tenhamos o dever de beneficiar, não temos o dever de beneficiar ninguém em particular e quando decidimos beneficiar um determinado indivíduo isto é descrito com mais precisão como um caso de supererrogação, para além do dever.

Obviamente, na área dos cuidados de saúde pode argumentar-se que, ao tornarmo-nos profissionais de saúde, assumimos o dever de beneficiar os indivíduos que o consultam. No entanto, isto ainda é uma limitação ao âmbito de aplicação do Princípio da Beneficência, uma vez que este dever não é devido a todos.

5.4 AVALIAÇÃO DOS BENEFÍCIOS E DEFEITOS

Um dos principais problemas com a aplicação dos Princípios da Beneficência e da Não-Valorização diz respeito à forma como os benefícios e danos devem ser avaliados. O que deve ser considerado como bem-estar, o que deve ser considerado como dano e qual o conceito de dano e benefício que devemos considerar? O conceito da equipa de saúde sobre o que conta como dano ou benefício pode muito bem diferir do ponto de vista do indivíduo que está sujeito aos seus cuidados.

É importante ao considerar esta gama de problemas reconhecer que bem-estar e dano são termos de avaliação. Danos e benefícios não são coisas que possam ser objectivamente determinadas como estando presentes. Eles não são como determinar quantas pessoas estão numa sala ou se uma luz está ligada ou não. Pelo contrário, dependem da avaliação da situação por um indivíduo. A inflicção da morte, que pode ser vista como o dano final para um indivíduo, pode ser vista por algumas pessoas em algumas situações como um benefício. Pedidos sérios de eutanásia indicam que a avaliação do indivíduo da sua própria vida leva-o a encarar a morte como um benefício e não como um dano.

Num caso menos extremo, um procedimento cirúrgico para amputar uma mão pode ser considerado, uma vez que a alternativa de tentar salvá-la irá incorrer em grande dor e colocará também o resto do braço em risco. Em termos de probabilidades de sucesso indicadas por casos semelhantes no passado, o melhor curso de acção será a amputação da mão. No entanto, o que é necessário é a própria avaliação do indivíduo sobre o significado destas alternativas para a sua vida. Um pianista de concerto pode muito bem pensar que vale o risco de tentar evitar a amputação por causa do seu estilo de vida. Este caso ilustra dois pontos:

1. Primeiro, que benefícios e danos precisam de ser ponderados um contra o outro.

2. Segundo, que a conclusão alcançada em resultado desta pesagem pode muito bem diferir de indivíduo para indivíduo, dependendo de como eles vêem o que conta como bem-estar para eles.

5.5 O PRINCÍPIO DA AUTONOMIA E O PRINCÍPIO DA BENEFICIÊNCIA

Este último ponto destaca o problema do que deve ser feito quando há um conflito entre a ponderação dos benefícios e danos pela equipa de saúde e a ponderação dos benefícios e danos pelo indivíduo (ver ET1008: Secção 16.2.1 e 16.2.3). No “novo exemplo de droga” vimos que o consultor pesou os benefícios e os danos dos diferentes tratamentos. Isto seria descrito como paternalista, uma vez que é a avaliação do profissional de saúde do que beneficiaria o indivíduo. Literalmente, o profissional de saúde está a agir como um pai ao fazer o que considera melhor para o indivíduo e ao assumir que é apropriado tomar algumas destas decisões para esse indivíduo. Neste caso, o indivíduo não foi consultado sobre as opções de tratamento. No entanto, há casos em que o indivíduo é consultado e a sua avaliação dos benefícios e danos difere da dos prestadores de cuidados de saúde. Deve ser sempre dada prioridade à avaliação do indivíduo ou justifica-se uma intervenção paternalista em alguns casos? Por outras palavras, o que dizer dos casos em que o Princípio da Beneficência parece ditar uma linha de acção, mas esta prescrição entraria em conflito com os requisitos do Princípio da Autonomia?

A opinião que defendemos é que a autonomia deve sempre sobrepor-se a estes outros princípios, mas que a questão difícil de decidir é se o indivíduo pode ou não ser considerado autónomo em cada caso individual. Como defendemos na Secção 4, as características necessárias à autonomia variarão dependendo da complexidade da decisão necessária, mas isto ainda deixa margem para diferenças de opinião sobre se o Princípio de Autonomia se aplica ou não a um caso individual.

Por exemplo, se alguém adoptar um plano de vida que pensamos não ser o tipo de plano de vida que um indivíduo racional adoptaria, será que temos razão em negar que esse indivíduo tem autonomia? Noutros aspectos, o indivíduo pode estar a demonstrar racionalidade na prossecução deste plano de vida. Um indivíduo pode estar a escolher meios apropriados para alcançar o fim que adoptou, e a sua adesão a este fim pode ser consistente com outros aspectos da sua vida. Por outras palavras, estariam a exibir duas características que indicam racionalidade, mas está a ser julgado que o plano de vida que adoptaram torna apropriado negar que o Princípio de Autonomia se aplique neste caso particular. Um desses exemplos é dado por Beauchamp e Childress 5 onde um indivíduo é admitido numa instituição mental com o fundamento de que o plano de vida que adoptaram envolve auto-mutilação. A sua crença em Deus levou-os a pensar que Deus lhes exige estes sacrifícios para evitar danos ainda maiores ao resto da humanidade.

O perigo de permitir uma avaliação paternalista dos planos de vida é que isso permitiria negar que o indivíduo é capaz de uma decisão autónoma. Isto permitiria, portanto, a possibilidade de uma intervenção paternalista justificada. Evidentemente, se o Princípio de Autonomia não se aplicar verdadeiramente, então uma intervenção paternalista justificada pelo Princípio de Beneficência pode muito bem ser apropriada. A justificação seria que o indivíduo tratado é incapaz de se julgar a si próprio no caso particular o que o beneficiaria. Assim, o paternalismo aqui não está a ser defendido em oposição ao reconhecimento da autonomia, porque se assume que o Princípio de Autonomia não é aplicável. Quando o Princípio de Autonomia é aplicável, então este deve ter precedência.

O Princípio de Autonomia sobrepõe-se justificadamente ao Princípio de Beneficência e, de facto, ao Princípio de Não Contrafacção pelo seguinte motivo. Se um indivíduo tem as características necessárias para exercer a autonomia num caso particular, isso implica a capacidade de julgar o que é benéfico ou prejudicial para esse indivíduo. Dado que temos argumentado que bem-estar e dano são termos avaliativos, a avaliação de um indivíduo que é capaz de fazer uma avaliação do que constitui bem-estar ou dano para ele deve ser o tribunal de recurso final. Isto justifica-se tanto por razões deontológicas como consequencialistas. Esta última justificação consistiria em argumentar que as consequências seriam as melhores se isto fosse defendido, uma vez que a determinação do que conta como um bom resultado foi feita pelo indivíduo em causa. Uma justificação deontológica consiste em apontar o valor intrínseco do exercício da autonomia (ver Secção 4.2.2)

Este último ponto sublinha que só temos o potencial de conflito entre o Princípio da Beneficência e o Princípio da Autonomia se combinarmos o Princípio da Beneficência com uma avaliação paternalista dos benefícios e danos. Se a avaliação individual dos benefícios e danos for associada ao Princípio da Beneficência, então isto está em conformidade com o Princípio da Autonomia. O indivíduo decidirá fazer o que considera ser de maior benefício para ele.
>/p>>br>

LEARNING EXERCISES

br>

1. Os Princípios da Beneficência e da Não-Valorização são totalmente distintos ou estão apenas em extremidades diferentes de um continuum? Dê um exemplo de um dilema ético nos cuidados de saúde em que a resposta a esta pergunta levaria a diferentes avaliações.

2. Poderá o Princípio de Beneficência alguma vez entrar em conflito com o Princípio de Autonomia?
br>

>/p>>

1. Glover, J. (1982) Causing Death and Saving Lives. Penguin Books, London, p105.

2. Kant, I. ‘Groundwork of the Metaphysic of Morals’. Em H.J. Paton (ed) (1948) The Moral Law. Hutchinson University Library, Londres, p85.

3. Beauchamp, T.L. and Childress, J.F. (1983) Principles of Biomedical Ethics (2nd edn). Oxford University Press, Oxford, pp315-16.

4. Jarvis Thomson, J. (1986) `A Defense of Abortion’. Em P. Singer (ed) Applied Ethics. Oxford University Press, Oxford, pp37-56.

5. Beauchamp and Childress, op. cit., pp295-6.