Em estudos de esquizofrenia, uma das descobertas mais marcantes é o atraso no início do tratamento. Esse atraso varia de 1 a 2 anos para pacientes com sintomas psicóticos até vários anos, se for tida em conta a fase prodrómica.1 No entanto, verificou-se que a duração da psicose não tratada é um factor crítico no prognóstico, incluindo o funcionamento psicossocial, em pacientes com esquizofrenia.2,3 A identificação de indivíduos na fase prodromal não só oferece uma oportunidade de intervir numa fase sintomática anterior, mas também pode estar associada a uma melhor resposta aos antipsicóticos e a um melhor resultado global do tratamento.
br>O que está num nome?
p>termos universais, incluindo risco ultra elevado, risco clínico elevado, estado mental de risco, síndrome de risco de psicose, e esquizofrenia/psicose prodrómica, têm sido utilizados para descrever a fase prodrómica da esquizofrenia. A proposta de incluir a síndrome de psicose atenuada (SPS) no DSM-5-originalmente destinada a capturar aqueles com alucinações, alucinações, ou comportamento desorganizado de subthreshold, ocorrendo pelo menos uma vez por semana durante o mês passado e piorando durante o ano passado, gerou um debate sobre a validade de tal categoria de diagnóstico4,5 que culminou com a inclusão da SPS como condição para estudo adicional mas não como um termo para uso clínico.6 A sua presença no DSM-5 coloca em primeiro plano a importância da intervenção clínica precoce em doentes em risco de desenvolver doenças psicóticas.
br>A esquizofrenia não é inevitável
A fase prodrómica pode ser vista como uma sequência de sintomas em evolução7 (Caixa 18,9), começando com diferenças subtis evidentes apenas para a pessoa que as experimenta e progredindo frequentemente para uma breve psicose intermitente limitada (BLIPS) ou psicose atenuada.8
De facto, o prodrome é um diagnóstico retrospectivo. O poder preditivo de conversão para psicose tem flutuado de 9% para 76%,10, suscitando preocupações éticas sobre uma elevada taxa de falso-positivo, a suposição de inevitabilidade associada ao termo “esquizofrenia prodrome “9, e o potencial de sobrediagnóstico e diagnóstico errado. As preocupações sobre o estigma psicossocial e a exposição a medicamentos antipsicóticos também têm sido expressas.11
br>Um caso de envolvimento precoce
Em retrospectiva, os pacientes que eventualmente progridem para a doença psicótica são normalmente encontrados na fase prodrómica há vários anos. No entanto, o primeiro contacto de muitos pacientes com os serviços psiquiátricos ocorre durante um episódio florido de psicose aguda. A identificação dos pacientes no período pródromo precoce oferece a oportunidade de os envolver mais eficazmente e formar uma aliança terapêutica.12 Qualquer adulto jovem que apresente um declínio na função académica ou ocupacional, afastamento social, perplexidade, e aparente angústia ou agitação (Quadro 113-16) sem um factor precipitante claro deve, portanto, ser acompanhado de perto, particularmente se (ela) tiver um historial familiar de psicose.
Ferramentas de rastreio. Uma variedade de entrevistas e escalas de classificação (Quadro 28) foram desenvolvidas para avaliar e monitorizar pessoas em risco, algumas das quais foram concebidas para detectar sintomas básicos na fase inicial do pródromo. Para além das escalas estruturadas, várias ferramentas de auto-relato – incluindo o Questionário Prodromal-Brief (PQ-B), Questionário-Brief sobre Psicose Juvenil em Risco (YPARQ-B), Prime Screen-Revised, e PROD-screen (ecrã para sintomas de psicose pródroma) – foram consideradas úteis no rastreio de uma grande amostra para identificar aqueles que possam necessitar de avaliação adicional.17
P>Risco de conversão aumentado. Vários factores clínicos estão associados a um risco acrescido de conversão a doenças psicóticas.9 Além da história familiar, estes incluem:
– maior gravidade e maior duração dos sintomas positivos atenuados
– presença de pensamentos e comportamentos bizarros
– paranóia
– declínio na avaliação global da pontuação de funcionamento durante o ano anterior
– uso de Cannabis ou anfetaminas.
Uma história de trauma infantil, aumento da sensibilidade aos stressores psicossociais, e desregulação do eixo hipotálamo-pituitário também têm sido associados à progressão para a psicose.18
Provas recentes sugerem que a fase prodromal é um preditor não só de psicose, mas também de outras doenças psiquiátricas incapacitantes, tais como distúrbio bipolar e distúrbio obsessivo-compulsivo.19
De um ponto de vista fenomenológico, a perturbação do sentido de auto-caracterização por características tais como despersonalização, deserealização, diminuição da reactividade a outras pessoas e ao ambiente, e reflectividade intensa para si próprio ou para os outros – tem sido proposta como um marcador crítico para a progressão para a psicose.20 Outro preditor é a percepção da negatividade dos outros para consigo próprio. Exemplos incluem uma maior sensibilidade à rejeição ou vergonha, que parece emergir de um padrão de apego inseguro, e o estatuto de outsider experimentado pelos imigrantes confrontados com múltiplas barreiras sociais, culturais e linguísticas.21 A presença de sintomas obsessivecompulsivos durante a fase prodrómica tem sido associada a uma deficiência significativa no funcionamento, a uma mudança aguda para a psicose, e a um risco acrescido de suicídio.22
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